[摘要] 目的 探討64排螺旋CT對不同性質(zhì)粥樣斑塊的成像特點(diǎn)與64MSCT評判不同性質(zhì)斑塊所致冠狀動脈狹窄程度的可靠性和準(zhǔn)確性。方法 106例臨床疑似和確診冠心病患者行64MSCT和CAG檢查。結(jié)果 斑塊主要分布部位與冠狀動脈病變分布規(guī)律一致。斑塊性質(zhì)與冠狀動脈的狹窄程度無關(guān)（r=-0.130，P＞0.05）。64MSCT評判所有斑塊所致血管狹窄程度與CAG高度一致（K值0.799，P＜0.001），評判軟斑塊、纖維斑塊所致狹窄程度的可靠性優(yōu)于鈣化斑塊（K值分別為0.839，0.853，0.738，P均＜0.001）。64MSCT評判所有斑塊所致血管狹窄程度敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分別96.7%、88.7%、87.9%、96.9%，對鈣化斑塊所致病變易過高評價(jià)（敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分為95.1%、86.7%、97.3%、78%）。結(jié)論 64MSCT冠狀動脈成像能清晰顯示冠狀動脈內(nèi)斑塊的情況，可以作為一種篩查冠心病無創(chuàng)檢查手段應(yīng)用于臨床。

[關(guān)鍵詞] 64MSCT冠脈成像；冠狀動脈造影；粥樣斑塊

[中圖分類號] R445.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-30-03

CT冠脈成像檢查成為人們研究的熱點(diǎn)，本文探討冠狀動脈不同性質(zhì)粥樣斑塊64MSCT成像特點(diǎn)與64MSCT評判斑塊所致血管狹窄程度的可靠性與準(zhǔn)確性，進(jìn)一步明確64MSCT的臨床價(jià)值。

1材料與方法

1.1研究對象

選擇2008年1~10月間我院臨床疑似和確診冠心病患者106例，男66例，女40例；年齡36～82歲，平均（65.3±5.9）歲。所有患者均行64MSCT和CAG檢查（兩項(xiàng)檢查間隔時間≤2周）。排除并肺功能不全不能屏氣20s、心律失常（如心房顫動等）、心率藥物難以控制70/min以下、心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA分級）、腎功能不全（血肌酐＞120μmol/L）、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、電解質(zhì)紊亂、冠脈支架置入或搭橋手術(shù)病史、凝血功能異常、有明顯出血傾向、急性心肌梗死患者。

1.2方法

1.2.164MSCT冠狀動脈成像采用美國GE公司64MSCT機(jī)行冠狀動脈掃描檢查。心臟掃描模式。心電門控技術(shù)采集數(shù)據(jù)。對比劑370mgI.ml-1碘普羅胺（總量1.5mL/kg），采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入（速率5mL/s）。先行定位像掃描，為冠狀動脈掃描和峰值時間測定提供斷層定位，掃描參數(shù)管電壓120kV、管電流20mA。掃描范圍氣管隆突水平至心臟膈面以下2cm，層厚、間隔5mm。小劑量對比劑預(yù)實(shí)驗(yàn)法測定增強(qiáng)掃描延遲時間，一般20～25/s。輸入延遲時間啟動冠狀動脈掃描程序，掃描參數(shù)管電壓120kV、管電流700mA，層厚、間隔0.625mm，掃描速度0.5s/圈?；仡櫺孕碾婇T控技術(shù)按R波后心動周期35%～75%、間隔10%多期相采集圖像與重建（一般默認(rèn)75%），采用最大密度投影、曲面重組、容積再現(xiàn)等重建技術(shù)對冠狀動脈及其分支血管進(jìn)行圖像后處理并分析。重建參數(shù)層厚、間隔0.625mm，視野25×25cm，圖像矩陣512×512。掃描時要求患者提前5s屏氣。

1.2.2CAG檢查采用日本島津數(shù)字減影血管造影機(jī)。局麻下采用Seldinger法常規(guī)穿刺股動脈或橈動脈，采用5F多功能導(dǎo)管行左、右冠狀動脈造影，多個體位投照觀察。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

①冠狀動脈狹窄程度：參照美國心臟協(xié)會冠狀動脈13節(jié)段分段法[3]對LM，LAD近段、中段、遠(yuǎn)段，D、LCX近段、遠(yuǎn)段，OM，RCA近段、中段、遠(yuǎn)段，PDA，PLA，直徑≥2mm的血管段進(jìn)行評價(jià)。64MSCT采用半自動血管分析軟件，以狹窄部位兩側(cè)相對正常的管腔直徑的平均值為參照值定量評價(jià)；CAG采用國際通用目測直徑法定量評價(jià)[1]。血管狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)：正常（1級），≤50%為輕度狹窄（2級），51%～75%為中度狹窄（3級），76%～99%為重度狹窄（4級），99%以上為完全閉塞（5級）。②斑塊性質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：軟斑塊CT值-40～50HU，纖維斑塊CT值為50～120HU、鈣化斑塊CT值為＞120HU。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（χ±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。斑塊性質(zhì)與冠狀動脈狹窄程度關(guān)系采用x²檢驗(yàn)及Pearson列聯(lián)系數(shù)分析；64MSCT評判斑塊所致狹窄程度的可靠性、準(zhǔn)確性采用Kappa檢驗(yàn)和敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值分析，Kappa指數(shù)K值≥0.75一致性極好，0.4～0.75中、高度一致，≤0.4一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.164MSCT檢出斑塊情況

鈣化斑塊124個，其中LM 8個、LAD近段24個、LAD中段12個、LAD遠(yuǎn)段6個、D 6個、LCX近段12個、LCX遠(yuǎn)段4個、OM 4個、RCA近段28個、RCA中段8個、RCA遠(yuǎn)段2個、PDA 6個、PLA 4個；纖維斑塊63個，其中LM 6個、LAD近段6個、LAD中段12個、LAD遠(yuǎn)段6個、D 3個、LCX近段9個、OM 3個、RCA近段12個、PDA 3個、PLA 3個）；軟斑塊75個，其中LM 5個、LAD近段20個、LAD中段15個、LAD遠(yuǎn)段5個、D2個、LCX近段10個、LCX遠(yuǎn)段5個、RCA近段5個、RCA中段5個、RCA遠(yuǎn)段3個。

2.2不同性質(zhì)斑塊與冠脈狹窄程度的關(guān)系（表1）

2.364MSCT評判不同性質(zhì)斑塊所致血管狹窄可靠性評價(jià)（表2）

2.464MSCT評判不同性質(zhì)斑塊所致血管有意義狹窄（血管狹窄程度﹥50％）的準(zhǔn)確性（表3）

3討論

隨著多排CT機(jī)特別64MSCT相繼問世，無創(chuàng)心血管影像學(xué)成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，但其臨床價(jià)值需進(jìn)一步研究。

3.1成像質(zhì)量控制

64MSCT空間及時間分辨率很高，清晰顯示冠狀動脈及其分支結(jié)構(gòu)，但偽影仍是限制其在冠心病中應(yīng)用的關(guān)鍵因素[2，3]。筆者認(rèn)為控制心率及選擇合適的重建相位窗是減少心臟搏動偽影的重要措施。為獲取良好圖像，本研究在掃描前要求患者心率控制在70/min以下，但仍有18例患者于掃描過程因心率增快而使部分重建圖像出現(xiàn)錯層、中斷不得不擇期檢查，其中右冠狀動脈受影響最大（14支），其次為左回旋支（4支），其原因與這兩支血管的解剖位置有關(guān)，兩者位于房室溝，對心臟搏動影響最大。本研究用不同重建圖像相位窗重建圖像，發(fā)現(xiàn)選擇50%～75％期相圖像效果較佳，因?yàn)榇似谙嘈呐K處于舒張中期，冠脈血流相對穩(wěn)定，偽影產(chǎn)生較少，與國外Achenbach等[4]研究（50%～80%）相近。

3.2對冠脈斑塊的研究

眾多研究表明，臨床急性心血管事件的發(fā)生并不直接與冠脈狹窄程度相關(guān)，而與斑塊不穩(wěn)定直接相關(guān)[5]。斑塊性質(zhì)決定其穩(wěn)定性。已有研究證實(shí)脂核體積＞40％的軟斑塊是心血管事件肇事病因。Schroeder等以血管內(nèi)超聲作對照研究證實(shí)，多排CT能通過測量斑塊CT密度值將不同性質(zhì)的斑塊進(jìn)行區(qū)分。本研究依據(jù)CT密度值對斑塊進(jìn)行性質(zhì)區(qū)分，共檢出鈣化斑塊124個、纖維斑塊63個、軟斑塊75個，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊好發(fā)部位依次為前降支（40.5%）、右冠狀動脈（24.0%）、回旋支（15.3%）和左主干（7.3%），冠狀動脈近中段斑塊數(shù)量最多（67.9%），與CAG冠狀動脈病變分布規(guī)律相一致。經(jīng)分析斑塊性質(zhì)與冠脈狹窄程度的關(guān)聯(lián)性，x²值6.858、r=-0.130，P＞0.05，顯示兩者之間無關(guān)聯(lián)，與臨床研究相符[5]。

3.3評判斑塊所致狹窄的可靠性與準(zhǔn)確性

本研究以CAG造影結(jié)果為對照，對64排CT可靠性與準(zhǔn)確性評價(jià)。由表2可知，64MSCT共評判262支斑塊所致血管病變，高估病變28支（軟斑塊9支、纖維斑塊3支、鈣化斑塊16支），低估病變4支（纖維斑塊、鈣化斑塊各兩支）。以血管狹窄五分法做Kappa檢驗(yàn)顯示，64MSCT對所有性質(zhì)斑塊所致血管狹窄程度評價(jià)與CAG高度一致（K值0.799，P＜0.001），與國內(nèi)王艷萍等四分法檢驗(yàn)的結(jié)果相近（K值0.792）。以斑塊性質(zhì)分組進(jìn)一步研究，軟斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊的K值分別為0.839，0.853，0.738，P均＜0.001，提示64MSCT對軟斑塊及纖維斑塊所致血管狹窄評價(jià)優(yōu)于鈣化斑塊。國外Nicolaou等對患者進(jìn)行64排CT與CAG比較，64MSCT敏感性、特異性、陰性預(yù)測值分別為97%、79%和96%。本研究（表3）對病變>50%的血管節(jié)段比較，64MSCT對所有斑塊所致血管病變的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值分為96.7％、88.7％、96.9％，兩者從不同角度顯示了64MSCT診斷高精確性。由表4還可看出64MSCT評判軟斑塊、纖維斑塊所致病變的陰性、陽性預(yù)測值均＞90%，而鈣化斑塊的陰陽性預(yù)測值分別為97.3%、78%，提示64MSCT對軟斑塊、纖維斑塊所致病變診斷準(zhǔn)確性高于鈣化斑塊，易對鈣化斑塊所致病變過高估計(jì)，鈣化高密度影是影響64MSCT管腔評價(jià)重要因素。

綜上所述，64MSCT冠脈成像能較好顯示冠狀動脈內(nèi)斑塊致病情況，可以作為一種篩查冠心病無創(chuàng)檢查手段應(yīng)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李占全. 冠狀動脈造影與臨床[M]. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001：85-87.

[2] Vogl TJ，Aboimaali ND，Diebold T，et al. Techniques for the detection of Coronary atherosclerosis： multi-detector row CT coronary angiography[J]. Radiology，2002，223：212-220.

[3] Hong C，Becker CR，Huber A，et al. ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography：effect of varying trigger delay on image quality[J]. Radiology，2001，220：712-717.

[4] Achenbach S，Ulzheimer S，Kuettnr A，et al. Coronary artery motion velocity：measurement with electron-beam CT[J]. Radiology，2000，216：457 -463.

[5] 葉任高，陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第6版. 北京：人民出版社，2004：273.

（收稿日期：2008-12-11）