[摘要] 目的 總結(jié)不同程度臀肌攣縮癥的療效，選擇適宜的治療方法。方法 根據(jù)臀肌攣縮的程度，將62例患者分為輕、中、重度。輕度者采用功能鍛煉或功能鍛煉結(jié)合手術(shù)治療，中、重度者均采用手術(shù)治療，術(shù)后早期行積極主動(dòng)的功能鍛煉，以防止粘連，提高療效。結(jié)果 輕度患者17例，8例經(jīng)練習(xí)交叉步和交叉腿功能完全恢復(fù)，其余9例經(jīng)鍛煉后功能有改善，6個(gè)月～1年內(nèi)手術(shù)松解功能完全恢復(fù)，優(yōu)良率100%。中、重度患者均行手術(shù)松解、早期的功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能、步態(tài)基本恢復(fù)正常，無明顯畸形，優(yōu)良率96%。結(jié)論 根據(jù)攣縮的程度、時(shí)間分類，選擇適宜的治療方法，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 臀肌攣縮癥；療效分析；方法選擇

[中圖分類號] R685[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-84-02

The Treatment Analysis of the Hip Muscle Contracture Disease of 62 Cases

HUA Yuankun HUANG Runtang CHEN Chunran

The Orthopedics Hospital of Nanyang，Henan 473000

[Abstract] Objective To summarize the curative effect of treatment varying degree hip muscle contracture disease and choose appropriate treatment method. Methods According to the extent of the hip muscle contracture，62 cases of patients were divided into three degrees with mild，moderate and severe. The mild patients were treated by function exercise or function exercise union surgery，the moderate and severe patients were treated using surgery. All the patients made the driving function exercise in the early time after surgery for preventing adhesion and enhancing the curative effect. Results 17 cases were mild patients，8 cases of which the function restored completely after training cross-step and cross-legged.Other 9 patients’function improved through training，their function fully recovered after surgery in 6 months to 1 year，the fine rate was 100%. The moderate and severe patients were treated by surgery loose solution and exercise，their thurl function and gait restored normally，the fine rate was 96%. Conclusion According to classification of the extent and time of contraction，choose the appropriate treatment method to treat hip musde contracture，the curative effect is satisfied.

[Key Words] Hip muscle contracture disease；Curative effect analysis；Methods selection

隨著對臀肌攣縮癥認(rèn)識(shí)的加深，該病的治療效果逐漸提高。臀部反復(fù)的藥物注射引起的藥物刺激和注射部位的炎癥刺激被認(rèn)為是臀肌攣縮的原因，在治療上大部分學(xué)者認(rèn)為一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)治療，以免因長期攣縮引起一些遲發(fā)性并發(fā)癥，如膝外翻、骨關(guān)節(jié)炎等。但有部分學(xué)者認(rèn)為輕度患者可采用保守治療[1]。我們認(rèn)為中、重度患者均應(yīng)手術(shù)，輕度患者經(jīng)功能鍛煉，癥狀改善不滿意者亦應(yīng)盡早手術(shù)松解。

1材料與方法

1.1一般資料

自1996～2005年我院共收治臀肌攣縮患者62例，其中男38例，女24例；年齡4～20歲，平均8歲；雙側(cè)攣縮者14例，單側(cè)攣縮者48例；病史最短者2年，最長者15年。幼兒時(shí)均有多次或長期臀部注射史。患者表現(xiàn)為步態(tài)異常，行走時(shí)呈外八字步態(tài)，站立位雙下肢不能完全并攏而輕度外旋，軀體向患側(cè)傾斜，坐位不能交叉腿。

1.2臨床檢查

按臀肌攣縮癥分級標(biāo)準(zhǔn)[1]分級，輕度患者：同時(shí)屈髖、屈膝90°時(shí)，強(qiáng)力內(nèi)收，雙膝可以并攏，但雙側(cè)股部無法交叉到對側(cè)，ober征弱陽性；中度：同時(shí)屈膝、屈髖90°，雙膝無法并攏，臀部外上方萎縮，交腿試驗(yàn)陽性，ober征陽性。重度：患者行走緩慢呈明顯的外八字步，下蹲時(shí)雙下肢被迫強(qiáng)力外展、外旋，呈“蛙式腿”，臀部萎縮明顯，ober征強(qiáng)陽性（髖關(guān)節(jié)必須在強(qiáng)力極度外展位，才能同時(shí)屈膝、屈髖達(dá)90°），有骨盆傾斜，股骨頸干角增大等。該組病例輕度患者17例，中、重度患者45例。

1.3治療方法

1.3.1非手術(shù)療法適用于輕度、病程較短且未經(jīng)嚴(yán)格保守治療的患者。采用并膝下蹲鍛煉，走交叉步，坐位交叉腿鍛煉，以3～6個(gè)月為宜。

1.3.2手術(shù)治療適用于輕度病程較長及保守治療無效者及中、重度患者。做患側(cè)臀部髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口至轉(zhuǎn)子下，切口緣向兩側(cè)適當(dāng)游離，根據(jù)攣縮部位和程度，可選擇性切斷并切除部分闊筋膜張肌、臀大肌，臀中肌、梨狀肌可Z字型延長松解，嚴(yán)重者必須切開后關(guān)節(jié)囊，直至髖被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲正常，無明顯阻力。兩側(cè)攣縮者需一次手術(shù)完成。

術(shù)后并膝屈髖、屈膝位包扎固定，2～3d拔除引流管，兩周拆線。術(shù)后3天開始被動(dòng)雙膝交叉腿練習(xí)，術(shù)后1周開始并膝下蹲，走交叉步及坐位交叉腿功能鍛煉。

2結(jié)果

療效評定按劉國輝等[2]療效評定標(biāo)準(zhǔn)。本組病例經(jīng)6個(gè)月～2年隨訪，步態(tài)及髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋功能基本正常，無明顯畸形，僅1例因感染粘連，造成功能恢復(fù)不徹底，有輕微外八字步，輕度跛行，其余患者均感覺滿意。

3討論

3.1病變機(jī)制

本病文獻(xiàn)報(bào)道多是幼兒時(shí)反復(fù)的臀部肌肉注射引起。但也有作者認(rèn)為本病是由多種原因引起的一組以髖關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥侯群，其原因包括注射性、特發(fā)性、感染性、先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)臀肌攣縮、臀肌筋膜間室綜合征后遺癥等[3]，引起臀部肌肉的炎癥、變性、壞死、纖維化，失去彈性。纖維瘢痕組織生長緩慢，而骨骼生長相對正常，由于臀部外上方組織攣縮的限制，髖屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋受限，繼而形成屈髖時(shí)強(qiáng)迫外展、外旋的特有體征。長期的外展姿勢可引起股骨頸干角增大。而雙側(cè)臀肌攣縮程度的不一致可造成骨盆的傾斜，下肢相對不等長，攣縮側(cè)或攣縮較重側(cè)下肢相對較長。只有使臀肌攣縮得到徹底松解，使骨盆兩側(cè)髖外展肌獲得平衡，才能矯正骨盆傾斜。由于對本病的認(rèn)識(shí)不足，在骨盆傾斜下肢不等長時(shí)選擇健肢或癥狀較輕側(cè)進(jìn)行松解而導(dǎo)致術(shù)后病情加重者也有報(bào)道[4]。

3.2治療方法的選擇

輕度患者可根據(jù)病程長短，部分患兒可采用保守的并膝下蹲、練走交叉步、坐位交叉腿鍛煉。若3～6個(gè)月鍛煉后效果不明顯，應(yīng)盡早手術(shù)松解，以免影響患兒正常發(fā)育。中、重度患者應(yīng)徹底手術(shù)松解，才能恢復(fù)功能矯正畸形。雙側(cè)患者需一次手術(shù)完成，避免分期進(jìn)行，分期手術(shù)因術(shù)后功能鍛煉不能及時(shí)有效展開，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[5]。

3.3手術(shù)中注意事項(xiàng)

要嚴(yán)格無菌操作，雙側(cè)患者變換體位時(shí)要防止污染。手術(shù)松解應(yīng)按照由淺入深的層次進(jìn)行，而攣縮彈性差的皮膚應(yīng)最后進(jìn)行。臀肌攣縮手術(shù)方式有三種：（1）攣縮帶“Z”形延長術(shù)；（2）攣縮組織切除或部分切除；（3）攣縮帶切斷術(shù)。手術(shù)方式選擇要根據(jù)攣縮組織結(jié)構(gòu)不同而有所不同。首先行臀大肌、闊筋膜張肌的松解，橫行切斷外上方攣縮的臀大肌、闊筋膜張肌，根據(jù)攣縮程度可切除部分?jǐn)伩s組織。臀中肌是髖的主要外展肌，其功能無可替代，應(yīng)根據(jù)攣縮程度行部分切斷或Z字型延長[6]，以免影響外展力。梨狀肌等髖外旋小肌需Z字延長。重癥患者須深達(dá)后關(guān)節(jié)囊。術(shù)中松解應(yīng)邊看、邊活動(dòng)、邊觸摸、邊松解，凡手指觸及到緊張的臀肌或筋膜均應(yīng)徹底切斷或延長松解。松解是否徹底，看能否達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）在內(nèi)收內(nèi)旋位各10°，屈髖大于120°；（2）髖關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)收大于20°，ober征陰性，無彈響和彈跳；（3）交腿試驗(yàn)陰性，交腿穩(wěn)定。攣縮范圍廣泛的坐骨神經(jīng)常被纖維攣縮組織包繞，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨，避免損傷坐骨神經(jīng)。斷端需徹底止血，以減少粘連，防止功能恢復(fù)不完全或復(fù)發(fā)。最后在屈髖90°位縫合皮膚，大部分皮膚均能直接縫合，少數(shù)皮膚彈性差的可行局部皮瓣轉(zhuǎn)移加植皮松解攣縮的皮膚。

3.4術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后預(yù)防感染是療效恢復(fù)的關(guān)鍵因素，抗生素常規(guī)應(yīng)用7d，引流管引流要充分。術(shù)后功能鍛煉是療效恢復(fù)的又一關(guān)鍵因素。臀肌攣縮癥患者由于受攣縮組織的牽拉，長期處于不正常狀態(tài)，如骨盆傾斜、雙下肢假性不等長，手術(shù)雖松解了臀肌，但患者已習(xí)慣了不正常狀態(tài)，如不進(jìn)行及時(shí)有效的功能鍛煉，就很容易在病理位置上再次發(fā)生粘連，導(dǎo)致手術(shù)失敗。對于重度臀肌攣縮患者，由于松解組織多、范圍廣，術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，盡可能加強(qiáng)殘存肌肉的肌力，以維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2009-01-05）