[摘要] 目的 分析慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥及其原因和防治措施。方法 對(duì)我院8年來(lái)行慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術(shù)127例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組治愈127例，死亡O例，出現(xiàn)并發(fā)癥10例，其中張力性氣顱3例，癲癇發(fā)作3例，顱內(nèi)血腫2例，腦脊液漏2例。結(jié)論 慢性硬膜下血腫行顱骨鉆孔引流術(shù)方法簡(jiǎn)單，療效顯著，治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥是可以預(yù)防和處理的。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-46-02

Clinical Analysis of Complications of 127 Cases with Chronic Subdural Hematoma by Trepanation and Drainage Fluid

ZHANG HongxinMI Jianqiu

Department of Neurosurgery，Tongnan County People's Hospital，Chongqing 402660

[Abstract] Objecfive To analysis the cause and treatment of the complications with chronic subdural hematoma（CSDH） by trepanation and drainage. Methods 127 cases with CSDH from Jan，2001 to Dec 2008 were retrospectively reviewed，and 10 cases with complications were analyzed and discussed. Results 127 cases with CSDH were recovered. The complicaticns in 10 cases mainly include intracranial tension pneumatosis（3 cases），epileptic attack（3 cases），intracranial hematoma（2 cases），and leakage of cerebrospinal（2 cases）. Conclusion The merits such as minimal operative trauma，short operative time，simple and easy operative technique，and good recovery of neurological function. There was little post-operative complications but maybe preventation and cure.

[Key Words] Chronic subdural hematoma；Txepanation and dramage；Complication

顱骨鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫的最佳方法。2001年1月～2008年12月我院對(duì)慢性硬膜下血腫127例行顱骨鉆孔引流術(shù)，方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效顯著，治療率高，但仍有部分并發(fā)癥影響治療效果，發(fā)生各種并發(fā)癥共10例?，F(xiàn)結(jié)合本組資料并參照有關(guān)資料，現(xiàn)對(duì)慢性硬膜下血腫的治療及并發(fā)癥的防治分析如下。

1材料與方法

1.1一般材料

本組病例共127例，其中男性92例，女性35例；年齡45～80歲，其中60歲以上108例，占85%；有明確外傷史98例；病程1～4個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn)

頭痛、頭暈83例，肢體偏癱68例，智力下降或精神障礙，行為異常32例，昏迷伴單側(cè)瞳孔散大8例。

1.3輔助檢查

本組病例術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)幕上的血腫，單側(cè)血腫112例，雙側(cè)15例；血腫量為50～150mL，平均為80mL；血腫多廣泛分布在額頂枕部硬膜下，額頂部血腫較厚，單側(cè)血腫均易存在中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位，腦組織和側(cè)腦室不同程度受壓。

1.4手術(shù)方法

本組病例均在入院后行CSDH鉆孔引流術(shù)。麻醉方式：其中全麻3例（因患者精神障礙較重，考慮術(shù)中配合差的患者），其余124例均采用局麻或基礎(chǔ)麻醉+局麻下手術(shù)。根據(jù)CT顯示的血腫所在部位先在低位處作3～4cm頭皮直切口，切開(kāi)皮膚、皮下帽狀腱膜及骨膜，用乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)頭皮，行顱骨鉆孔一個(gè)，電凝并“十字”切開(kāi)硬腦膜及血腫包膜，即可見(jiàn)醬油樣液體或混有血凝塊液體流出；再于高位處鉆孔一個(gè)，同樣的方法切開(kāi)硬腦膜，于兩孔處反復(fù)注入生理鹽水沖洗置換，至沖洗液清亮和無(wú)血凝塊流出，然后先于低位引流孔放置引流管并縫合頭皮，在從引流管處注入生理鹽水，從高位孔處排氣至血腫腔內(nèi)充滿(mǎn)生理鹽水氣體完全排出，縫合高位孔頭皮。引流管接閉式引流持續(xù)負(fù)壓引流約3～5d，根據(jù)引流量以及頭顱CT復(fù)檢情況拔管。

2結(jié)果

全組患者均采用顱骨鉆孔引流術(shù)，治愈127例，死亡0例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，其中繼發(fā)張力性氣顱3例，顱內(nèi)血腫2例，癲癇發(fā)體3例，腦脊漏2例。

3討論

3.1張力性氣顱

顱內(nèi)積氣是臨床最常見(jiàn)的并發(fā)癥，CSDH行BHID術(shù)后部分顱內(nèi)有少量積氣（少量的無(wú)張力性散在積氣），無(wú)需特殊處理，待其自行吸收[1]，一般1～2個(gè)月內(nèi)均能吸收。如果氣體較多，引起顱內(nèi)壓增高和腦受壓，則為張力性氣顱。

分析引起張力性氣顱的主要原因：（1）硬腦膜及血腫包膜被切開(kāi)，血性液體噴涌流出的同時(shí)空氣隨之進(jìn)入充填血腫腔；術(shù)中用生理鹽水沖洗血腫腔時(shí)，不慎將氣體注入血腫腔，術(shù)畢縫合切口時(shí)未能將空氣排出；有些因鉆孔部位較低，難以將空氣排出。（2）引流管與硬腦膜或頭皮之間形成單向活瓣作用；由于血腫引流后腦組織未能及時(shí)復(fù)張，引起顱內(nèi)壓下降，血腫腔有時(shí)產(chǎn)生負(fù)壓，使氣體從外界通過(guò)活瓣進(jìn)入并積聚于顱內(nèi)。老年人因有腦萎縮，腦膨起往往不夠滿(mǎn)意，易使空氣吸入。（3）手術(shù)時(shí)損傷血腫內(nèi)層包膜，使空氣逸入硬腦膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔。（4）切口縫合不嚴(yán)密引流液從引流管旁漏出，空氣依“倒汽水瓶原理”進(jìn)入顱內(nèi)。

預(yù)防措施：在操作上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）最好采用鉆雙孔手術(shù)的方法，低位孔引流液體，高位孔于血腫腔最高位處，以利空氣排出。（2）硬腦膜切口大小應(yīng)與引流管相當(dāng)，防止空氣從引流管旁進(jìn)入顱內(nèi)。（3）沖洗血腫腔時(shí)勿將空氣注入，每次沖洗后要用血管鉗夾住引流管，防止空氣倒流。（4）手術(shù)結(jié)束時(shí)，先于低位引流孔放置引流管，并縫合頭皮，再調(diào)整頭部位置，使高位孔在頭部最高平面，再?gòu)牡臀豢滓鞴芴幾⑷肷睇}水，至血腫腔內(nèi)充滿(mǎn)生理鹽水，待氣體完全排出后再縫合高位孔處頭皮。（5）術(shù)后常規(guī)持續(xù)閉式負(fù)壓引流，保持頭低位30°，并囑患者盡量向患側(cè)臥位，使血腫腔盡早閉合，術(shù)后不用脫水劑，采用促進(jìn)腦膨脹措施。一旦發(fā)生張力性氣顱，應(yīng)立即調(diào)整引流管排出氣體或于血腫腔積聚氣體最高點(diǎn)處（多在額部）鉆顱排出氣體，緩解顱內(nèi)高壓。本組發(fā)生3例張力性氣顱，2例是切口縫合不嚴(yán)，另1例是引流管脫落引起。

3.2繼發(fā)性顱內(nèi)血腫

可分為硬膜外血腫（EDH），硬膜下血腫（SDH）或腦內(nèi)血腫。

引起硬膜外血腫的原因：（1）血腫清除后顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷，使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起；（2）顱骨鉆孔時(shí)力量過(guò)大，或術(shù)中操作不慎引起硬腦膜與顱骨產(chǎn)生剝離；（3）術(shù)區(qū)周?chē)X組織由于血腫快速清除后快速?gòu)?fù)位致腦血流突然增高，血管局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)從而破裂出血；（4）硬腦膜懸吊不嚴(yán)密，骨孔邊緣的滲血處理不徹底；（5）手術(shù)切口止血不徹底，經(jīng)顱骨鉆孔處滲入，骨孔未用明膠海綿填塞。

引起硬膜下血腫（SDH）或腦內(nèi)血腫原因：（1）沖洗管或引流管質(zhì)硬，血腫腔插管操作粗暴，導(dǎo)管刺破血腫內(nèi)壁和皮層血管，導(dǎo)致同側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫；（2）術(shù)后血腫腔內(nèi)殘存纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物過(guò)多，引起血腫外壁包膜上的血管緩慢滲血；（3）血腫過(guò)大，血腫排放過(guò)快，顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致中線(xiàn)結(jié)構(gòu)劇烈擺動(dòng)，牽拉對(duì)側(cè)矯靜脈撕裂或斷裂，產(chǎn)生對(duì)側(cè)硬膜下血腫。

預(yù)防措施：（1）定位準(zhǔn)確，避免鉆在血腫邊緣，以致誤傷腦組織；（2）鉆孔時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避開(kāi)硬腦膜血管；（3）硬腦膜“十”字切開(kāi)后，用電凝盡可能將硬腦膜邊緣燒貼于骨孔邊緣，骨孔及硬腦膜妥善止血，必要時(shí)懸吊硬腦膜。（4）手術(shù)時(shí)緩慢減壓，控制血腫排出速度，使顱內(nèi)壓緩慢下降；（5）沖洗血腫腔時(shí)低壓緩慢進(jìn)行；（6）留置的引流管宜細(xì)軟，以8～12號(hào)硅膠管為宜。置管時(shí)輕柔，管內(nèi)注入生理鹽水，以驗(yàn)證引流管是否在血管腔，如遇阻力，應(yīng)警惕誤入腦組織內(nèi)；（7）術(shù)后保持患者安靜，應(yīng)盡量避免引流管的移動(dòng)。引流管內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液或破碎腦組織，患者癥狀不改善或改善后惡化，應(yīng)立即復(fù)雜頭顱CT。

3.3癲癇發(fā)作

本組共發(fā)生3例。其發(fā)生原因：（1）顱內(nèi)血腫或水腫；（2）引流管過(guò)硬，異物刺激或硬腦膜下積液或局部積液，血腫包膜刺激皮層；（3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎；（4）低鈉血癥，輸入大量青霉素等原因[2]；顱內(nèi)血腫和引流管刺激皮層運(yùn)動(dòng)中樞是引起術(shù)后癲癇發(fā)作的兩大原因[3]。本組術(shù)后癲癇發(fā)生，復(fù)查頭顱CT 1例患者發(fā)現(xiàn)引流管直入腦組織內(nèi)引起腦內(nèi)血腫，另2例可能與引流管置于顳部或硬膜下積液有關(guān)，拔管后再未出現(xiàn)癲癇，隨訪(fǎng)1年再未出現(xiàn)發(fā)作。

我們認(rèn)為術(shù)后繼發(fā)性癲癇的防治方法：（1）定位力求準(zhǔn)確，鉆孔點(diǎn)避免靠近血腫腔邊緣；（2）引流管勿過(guò)粗、過(guò)硬，及插入過(guò)深；（3）放置引流管位置應(yīng)盡量避免位于運(yùn)動(dòng)區(qū)[4]；（4）手術(shù)減壓要緩慢。

3.4腦脊液漏

本組發(fā)生2例。表現(xiàn)為術(shù)后引流量增多，且引流液越來(lái)越清亮，性質(zhì)如腦積液，每天引流量超過(guò)200mL，多合并腦積液漏[5]。其原因：置引流管時(shí)損傷或沖洗時(shí)水壓過(guò)高，損傷蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔與腦積液相通引起。預(yù)防措施：術(shù)中放置引流管輕柔，且不易過(guò)深。沖洗時(shí)低壓緩慢，慎防暴力沖洗。處理：如果手術(shù)后引流量每天超過(guò)200mL，應(yīng)考慮腦脊液漏，將引流管抬高10~20cm，以免引流液過(guò)多，造成顱內(nèi)低壓，讓引流液逐日減少，變淡，5~7d后可拔出引流管，以免置管太久，造成顱內(nèi)感染。本組并發(fā)腦脊液漏2例，均經(jīng)上述處理后無(wú)不良后果。

3.5其他并發(fā)癥

CSDH的主要發(fā)生人群為高齡患者，其人體機(jī)能已逐漸減退，且抵抗力、耐受力逐漸下降，并存在一些心肺肝腎等重要器官疾病，因此，在防治慢性硬膜下血腫手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，緊密觀(guān)察其他中系統(tǒng)有無(wú)合并癥，并及早預(yù)防和治療。

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（收稿日期：2009-02-24）