[摘要] 目的 探討小骨窗開顱治療高血壓腦出血的優(yōu)點(diǎn)。方法 回顧性分析我科2004～2006年治療的82例幕上高血壓腦出血的臨床資料。根據(jù)出血量、發(fā)病時(shí)間、血腫部位、GCS評分等進(jìn)行綜合分析，采用常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 小骨窗開顱手術(shù)死亡率為12.2%；傳統(tǒng)大骨窗加減壓術(shù)死亡率據(jù)報(bào)道為20.8%。結(jié)論 小骨窗開顱直視手術(shù)能有效清除腦內(nèi)血腫，具有創(chuàng)傷小、腦損傷輕微等優(yōu)點(diǎn)，并可有效降低死亡率，提高臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；小骨窗開顱；治療

[中圖分類號(hào)] R651.11[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2009）12-151-02

高血壓腦出血是臨床常見病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特性。CT、MRI的臨床普及使高血壓腦出血準(zhǔn)確定位和定量變得簡單易行，也為臨床選擇多種治療方案提供了技術(shù)保障。我科從2004年6月～2006年6月根據(jù)出血量、發(fā)病時(shí)間、血腫部位、GCS評分等進(jìn)行綜合分析，采用常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組病例82例，男56例，女26例；年齡40~75歲，平均58.2歲。入院前均有多年高血壓病史，入院時(shí)血壓均較以往有所增加。GCS評分9~13分48例，7~8分24例，5~6分10例。CT檢查血腫位于殼核44例（53.6%），皮質(zhì)16例（19.5%），丘腦14（17.1%）例，尾狀核8（9.8%）例，其中破入腦室18例。血腫量 30～90mL，平均約50mL。本組病例均在發(fā)病后4～7h行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前CT或MRI掃描，選擇血腫量最大層面，在頭顱上做出該層面血腫中心投影點(diǎn)標(biāo)記，以此點(diǎn)為中心做平行于外側(cè)裂投影線的顳部切口，長約4cm，剝離骨膜。牽開頭皮，用顱鉆行顱骨鉆孔，呈品字形，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，直徑約3cm，徹底止血后“十”字剪開硬膜，直視下避開血管，電凝切開大腦皮質(zhì)約2cm后，用腦室引流管。按預(yù)先計(jì)算的深度向血腫中點(diǎn)偏下方向穿刺至血腫中，可見陳舊性血性液流出，可用注射器輕柔抽吸，吸除血腫總量的60%～70%。以腦實(shí)質(zhì)凹陷為指標(biāo)，示腦壓明顯減輕后可于血腫腔內(nèi)注射生理鹽水加尿激酶2U。若引流效果不佳，用窄腦壓板沿穿刺竇道牽開腦組織直達(dá)血腫腔，直視下清除凝固的血塊和液狀血腫，底部血腫塊不強(qiáng)行剝離，達(dá)到明顯降低局部腦壓即可。徹底止血后用生理鹽水液反復(fù)沖洗至沖洗液清澈為止。在血腫腔內(nèi)放置引流管，不縫硬膜，分層縫合頭皮。

2結(jié)果

術(shù)后24h復(fù)查CT，血腫完全清除56例，清除60mL以上26例，殘余血腫均小于25mL，中線移位亦均明顯恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月后行ADI分級：ADL-1級22例，ADI-2級26例，ADL-3級14例，ADI-4級6例，ADL-5級4例。死亡10例，死亡率為12.2%。

3討論

資料顯示：高血壓腦出血多發(fā)生于以下五個(gè)部位：殼核出血占55%，大腦半球皮質(zhì)出血占15%，小腦和腦干出血各占10%。高血壓腦出血的治療有內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療死亡率較高，而腦出血幕上血腫較大者手術(shù)治療已被廣泛應(yīng)用，但開顱手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、手術(shù)耐受差、死亡率亦很高，據(jù)報(bào)道為20.8%[1]。高血壓腦出血為短暫性出血，一般在出血后0.5h形成血腫，6～7h出血停止[2]。由于血腫的急性膨脹，可導(dǎo)致局部微血管缺血痙攣，梗塞壞死，由于血腫分解產(chǎn)物的損害作用，可使腦組織由近及遠(yuǎn)發(fā)生水腫、變性、出血和壞死。一般6～7h后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦細(xì)胞壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)到重度水腫[3]。且血腫壓迫時(shí)間越長，其周圍發(fā)生水腫使腦組織不可逆損害越重，病殘病死率越高。因此許多學(xué)者特別提倡早期手術(shù)，以及早期減輕血腫對腦組織的壓迫，有效制止這些變化，減少腦組織的繼發(fā)性損害，降低病死率。因此，適時(shí)、恰當(dāng)血腫清除，特別是在水腫出現(xiàn)前，甚至在出血未止時(shí)有效止血和清除血腫是挽救患者生命和提高患者生存質(zhì)量的有效手段之一。對高血壓腦出血的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)不甚統(tǒng)一[4]。在選擇術(shù)式上，我們既考慮簡捷、創(chuàng)傷小，又要保證術(shù)后創(chuàng)傷腦組織有足夠的復(fù)位空間，而目前常被采用的手術(shù)方法中穿刺引流、錐顱碎吸術(shù)和內(nèi)窺鏡治療等[5]方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，但仍有不能直視下清除血腫，如遇出血不能直視下止血，也達(dá)不到迅速有效減壓的局限性。本研究采用小骨窗開顱清除血腫，開顱簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)一般在45min左右完成，骨窗不大，為術(shù)后繼發(fā)性腦腫脹/水腫提供一定的代償空間。同時(shí)，直視下清除血腫、止血，又避免了微創(chuàng)血腫碎吸或溶解引流術(shù)血腫清除不徹底、易致再出血和不能有效止血的缺點(diǎn)；關(guān)顱前血腫殘腔內(nèi)臨時(shí)放置一引流管持續(xù)生理鹽水沖洗及溶血凝塊治療，可以減少腔內(nèi)積血與顱內(nèi)積氣的發(fā)生，促進(jìn)腦回縮和減輕腦水腫。

綜上所述，選擇小骨窗開顱直視手術(shù)能有效清除腦內(nèi)血腫，具有創(chuàng)傷小、腦損傷輕微等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)時(shí)間明顯縮短。雖然對于生存患者的效果沒有明顯差異，但小骨窗可有效降低病死率，顯示出了自身的優(yōu)點(diǎn)；另外，傳統(tǒng)大骨窗加減壓術(shù)費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷大、術(shù)中輸血率高，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于患者預(yù)后。因此，在高血壓腦出血早期（7h內(nèi)）選用小骨窗清除血腫有相應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2008-01-30）