[摘要] 目的 評價三葉鋼板治療Pilon骨折的臨床療效。方法 分析本院自2000年3月～2007年4月收住的26例Pilon骨折患者，男19例，女7例，年齡17～68歲，平均年齡35.7歲。參照RuediAllgower骨折分型方法分類Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全癱1例，同側(cè)跟骨骨折2例。傷后到接受手術(shù)時間為5h～16d，平均10.8d。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～30個月，踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Bourne標準評判，26例患者總優(yōu)良率73.1％。并發(fā)癥主要有：4例傷口感染，1例因傷口張力大而未閉合，2例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論 臨床治療效果與骨折類型以及治療方法有關(guān)，運用三葉鋼板治療Pilon骨折可取得較為滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折；內(nèi)固定；三葉鋼板

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-55-02

Pilon骨折為脛骨遠端干骺端累及關(guān)節(jié)面骨折，通常伴有嚴重的軟組織損傷，約占脛骨骨折的7%~10%[1]。因其治療難度較大及后遺癥較多，逐漸被廣大骨科醫(yī)生所重視。我院骨科自2003年3月～2007年4月采用三葉鋼板治療34例Pilon骨折患者，其中完整隨訪資料的26例。療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組26例均為單側(cè)脛骨Pilon骨折。男19例，女7例，年齡17～68歲，平均年齡35.7歲。其中高處墜落傷14例，交通事故傷9例，重物擊打傷2例，運動中摔傷1例。開放性骨折9例，閉合性17例。參照RuediAllgower骨折分型方法分類[2]。Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全癱1例，同側(cè)跟骨骨折2例。傷后到接受手術(shù)時間為5h～16d，平均10.8d。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進行。本組病例均采用踝前內(nèi)側(cè)切口及腓骨后外側(cè)縱行切口，兩切口相距至少在7.5 cm以上。先作腓骨后外側(cè)縱行切口，復位后用1/3管形鋼板固定，以幫助恢復脛骨遠端長度。再作脛骨下1/3前內(nèi)側(cè)切口，沿內(nèi)踝前緣距脛骨嵴外側(cè)1cm，由遠端向近端作前內(nèi)側(cè)直切口，直達骨膜，不作皮下分離，充分暴露骨折端與踝關(guān)節(jié)面，抬高塌陷之脛骨遠端關(guān)節(jié)面，在塌陷的地方用直徑1.5mm克氏針插入撬拔復位，有前后踝骨折時據(jù)術(shù)中具體情況切開關(guān)節(jié)囊，直視下整復脛骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中還應在X線透視下了解關(guān)節(jié)面復位情況；恢復脛骨遠端長度，使其解剖對位，并用克氏針臨時固定。在關(guān)節(jié)面與骨干之間的干骺端缺損處視情況植入髂骨，以消滅骨質(zhì)缺損。距骨頂為脛骨關(guān)節(jié)面復位的參照物，C型臂透視下復位滿意后，將三葉鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)固定，粉碎嚴重下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的加用克氏針或螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)，并常規(guī)放置引流管或半管引流。本組7例均首先行跟骨骨牽引及消腫抗炎對癥治療。待踝部腫脹部分消退、水泡消失后再行切開復位內(nèi)固定術(shù)，4例Ⅲ型均行植骨術(shù)（1例異體人工骨植骨，3例取自體髂骨植骨），2例合并跟骨骨折均同時行異型鋼板內(nèi)固定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后無需石膏固定，切口內(nèi)放置引流管，2～3d后拔除引流管，活動足趾及踝關(guān)節(jié)以利消腫。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d預防切口感染。7d后在踝關(guān)節(jié)CPM上開始踝關(guān)節(jié)的被動訓練。根據(jù)患者的不同情況調(diào)節(jié)角度大小，調(diào)節(jié)范圍跖屈為0°～60°、背伸為0°～30°。速度調(diào)節(jié)從小到大，逐漸加速，以患者能承受為限。根據(jù)病情需要設置具體訓練時間，一般為30～60 min，2～3次/d，在術(shù)后2周達踝關(guān)節(jié)活動的最大幅度。訓練期間一定要加強踝關(guān)節(jié)主動功

能鍛煉。術(shù)后12～14周開始逐步負重行走。

2結(jié)果

本組26例隨訪時間12～30個月，平均16周。沒有發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、螺絲釘進入關(guān)節(jié)間隙等并發(fā)癥，骨折愈合時間11～26周。有2例術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥后愈合。2例發(fā)生深部感染，均出現(xiàn)在Ⅲ型開放骨折傷口污染嚴重者。1例因傷口張力大而未閉合，術(shù)后2周行植皮術(shù)，傷口愈合。2例發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（Ⅲ型骨折），其中1例同時伴有踝關(guān)節(jié)強直。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Bourne標準[3]評分，其中優(yōu)11例，良8例，可5例，差2例。優(yōu)良率為73.1％。

3討論

Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔時。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預后亦不同[2]。若暴力為高能量暴力，可造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳，主要見于高處墜落、車禍；而低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預后較好。另外，損傷時足的位置與骨折的類型密切相關(guān)。

由于Pilon骨折涉及脛骨下端關(guān)節(jié)面，并常常合并嚴重的軟組織損傷，不恰當?shù)奶幚韺е鹿撬柩?、骨折延遲愈合、畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬。除對骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整、無明顯脫位、保留關(guān)節(jié)面正常解剖形態(tài)的嚴重粉碎性骨折、以及全身情況差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變＞2mm者，手法復位難以依靠關(guān)節(jié)囊和韌帶進行精確復位，均須積極進行手術(shù)治療[4]。Ruedi提出對Pilon骨折手術(shù)的4條經(jīng)典臨床治療原則[2]：（1）腓骨長度的恢復；（2）脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建；（3）干骺端骨缺損植骨；（4）脛骨支持內(nèi)固定。目前在臨床上具有極大的實用價值。方法最為常見的有螺釘固定、T型鋼板或三葉鋼板固定、環(huán)狀外固定架和經(jīng)足外固定架等，其臨床報道各有自己的優(yōu)缺點。

本組采用三葉鋼板內(nèi)固定，2例發(fā)生深部感染者均出現(xiàn)在Ⅲ型開放骨折，這可能與創(chuàng)面污染程度嚴重及清創(chuàng)不徹底有關(guān)。2例嚴重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能與脛骨遠端關(guān)節(jié)面損傷嚴重、術(shù)后關(guān)節(jié)面復位欠平整及局部組織的出血、機化、瘢痕粘連有關(guān)。因此，手術(shù)應嚴格遵循治療原則，而且對于不同的病例，一定要遵循個性化治療方案，做到開放骨折徹底清創(chuàng)縫合，手術(shù)時機適當可靠，關(guān)節(jié)面解剖復位良好，內(nèi)固定堅強確切，早期應用CPM加強功能訓練，堅持早活動、晚負重的功能鍛煉原則。開放性骨折術(shù)后常規(guī)放置負壓引流管24～48h是減少Pilon骨折并發(fā)癥，提高其治療效果的關(guān)鍵所在。關(guān)于手術(shù)時機的選擇，根據(jù)筆者的臨床體會，開放性骨折傷口污染、伴有壓縮骨缺損、軟骨面碎裂等應早期處理，爭取在8h內(nèi)真皮發(fā)生水腫前實施手術(shù)。術(shù)后有利于周圍軟組織和骨性組織的血供早期恢復和靜脈血液回流通暢，避免皮膚壞死及腫脹加劇。對于閉合性骨折，應在肢體腫脹消退之后再行手術(shù)治療。本組患者受傷距手術(shù)時間5h～16d不等。

總之，筆者采用三葉鋼板進行堅強的內(nèi)固定方法，臨床結(jié)果證實，其能夠有效地恢復肢體的長度，并達到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復位，臨床療效顯著。筆者體會，三葉鋼板具有以下優(yōu)點：（1）體積較小，對軟組織有干擾亦較小，對手術(shù)切開的愈合有利；（2）鋼板下端為三葉狀，能多方向行干骺端骨折的內(nèi)固定，對關(guān)節(jié)面的復位固定有利。

此外，筆者認為術(shù)前正確的分析及制定相應的治療方案，術(shù)中精細的操作，術(shù)后注意防治并發(fā)癥，每一步都要做到心中有數(shù)，為患者提供“個性化”的治療，才會使Pilon骨折患者的治療效果得到患者和臨床醫(yī)生的一致滿意。

[參考文獻]

[1] Teeny SM， Wiss DA. Open reduction and in teral fixation of tibial plafond fractures. Varlables contributing to poor results and complications[J]. Clin Orthop，1993，292：108-117.

[2] Boer PD， Metcalfe R．Pilon fractures of the tibia[J]. Current Orthopaedics，2003，17（3）：190-199.

[3] 盧世壁，譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學[M]. 第9版. 濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：2009-2010.

[4] 沈洪興，張春才. 脛骨Pilon骨折的治療進展[J]. 中華骨科雜志，2002， 22（8）：505-507.

（收稿日期：2009-03-14）