中圖分類號：R97 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533(2009)01-0017-02

1 臨床資料

1.1 病史及診療過程

患者，女，13歲，因“反復(fù)腹脹、嘔吐近3月”入院?；颊?月前在無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，腹瀉每日5次，大便呈水樣黃便，伴惡心、嘔吐與間歇發(fā)熱，體溫最高38 ℃，無畏寒、盜汗癥狀。小便正常，體重3月內(nèi)下降10 kg。既往體健，無心臟病、腎炎等重大慢性病史，無家族遺傳史，無青霉素等藥物及食物過敏史。入院時體檢：體溫37.6 ℃，心率80次/min，R 22次/min，血壓 14.10/9.31 kPa(106/70 mmHg)。患者納呆。鞏膜皮膚無黃染。雙側(cè)腋窩觸及串狀淋巴結(jié)腫大，最大直徑約2 cm，活動度好，質(zhì)軟，無觸痛，其他淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肺叩診為濁音，余叩診音清，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音及胸膜摩擦音。心臟無異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，腹部捫診呈揉面感，未觸及包塊。肝脾無異常。雙下肢無水腫。病理反射未引出。血生化ALT為24 U/L，AST為62 U/L，Cr為54μmol/L。腹穿查腹水呈黃色、混、無凝塊，李凡他試驗(yàn)（+），白細(xì)胞210×10.6 /L，結(jié)核抗體檢測陰性。B超示大量腹水，雙側(cè)胸腔積液；腹部CT示腸管聚集、黏連，腸壁增厚，腹膜后腫大淋巴結(jié)。初步診斷為“結(jié)核性腹膜炎可能”。

入院后給予復(fù)方氨基酸注射液200 mL靜脈滴注qd、法莫替丁20 mg 靜脈滴注(每12 h 1次)，靜滴維生素C、維生素B6、10% KCl等對癥與支持治療，并給予利福平+異煙肼+吡嗪酰胺抗結(jié)核治療。

1.2 不良反應(yīng)及處理情況

患者在首次靜脈滴入利福平（商品名：維夫欣，重慶華邦制藥有限公司，批號：080801）0.3 g+5% GNS 250 mL，5 min后出現(xiàn)氣急，寒戰(zhàn)。體溫為37.9 ℃， 血壓為18.35/9.98 kPa(138/75 mmHg)，心率為156次/min。考慮過敏反應(yīng)，立即停用利福平，并給予地塞米松5 mg及葡萄糖酸鈣緩慢靜推，以白蛋白擴(kuò)容，冰袋物理降溫，去乙酰毛花苷0.2 mg、呋塞米20 mg緩慢靜推，吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2 h后體溫升高，最高達(dá)39.4 ℃，且血壓降至11.44/5.32 kPa(86/40 mmHg)，心率144次/min，SPO₂ 為99%。立即給予多巴胺200 mg+5% GS 250 mL持續(xù)靜滴維持血壓，并給予代血漿、白蛋白、林格液及低分子右旋糖酐補(bǔ)充血容量，繼續(xù)吸氧、物理降溫。

出現(xiàn)反應(yīng)后32 h患者開始咳咖啡色泡沫痰，呼吸急促，體溫達(dá)40.2℃，血壓17.29/9.98 kPa(130/75mHg)，心率180次/min，R 42次/min，SPO₂ 為82%。兩肺呼吸音粗，滿肺聞及哮鳴音及濕啰音，考慮繼發(fā)肺水腫、心衰，給予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg、地塞米松5 mg靜推，利尿、強(qiáng)心，緩解肺水腫，嗎啡5 mg皮下注射，減輕肺循環(huán)壓力，并給予硝酸甘油5 mg擴(kuò)血管。

出現(xiàn)反應(yīng)40 h后患者血壓仍低，為12.77/7.45 kPa（96/56 mmHg），心率180次/min，R 35次/min，SPO₂為86%，有呼吸困難，兩肺滿布干、濕啰音，雙手水腫明顯，雙下肢輕度浮腫。再給予呋塞米40 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg靜推，病情無明顯變化，心率無改變，未見小便，血壓降至10.11/5.32 kPa(76/40 mmHg)。急查肝腎功能：ALT 為132 U/L，AST為652 U/L，Cr為130 μmol/L。胸片示右中下肺及左下肺炎癥，有胸腔積液。多巴胺改為推泵維持，并加用間羥胺升壓，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，尼可剎米糾正呼衰，3 d后癥狀趨緩解。

2 討論

利福平是利福霉素的半合成衍生物，屬廣譜抗生素，其抗菌機(jī)制是抑制菌體RNA聚合酶，從而阻礙mRNA的合成，對胞內(nèi)外繁殖期及靜止期的結(jié)核菌均有殺滅作用。作為一線抗結(jié)核藥物，利福平廣泛應(yīng)用于臨床，毒性作用較輕微，主要為消化道不適、轉(zhuǎn)氨酶升高等，較少引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本例患者在開始利福平輸液5 min后出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，存在比較明確的時間關(guān)系。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，患者所用其它輸液引起不良反應(yīng)的可能性較小，且利福平為醫(yī)囑中新加入使用的藥品，另外，其他患者當(dāng)日在使用同一批號的該藥品時均未發(fā)生類似嚴(yán)重反應(yīng)，排除了制劑本身純度、質(zhì)量等原因。因此，該患者出現(xiàn)的過敏性休克、急性肺水腫及多器官功能損害等一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)考慮為利福平所致^［1］。

既往報道的有關(guān)利福平不良反應(yīng)大多為單系統(tǒng)不良反應(yīng)，且以口服制劑為主^［2］，而本例是利福平注射液引起的多系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)，此種情況鮮有報道。追問病史究其原因，該病例曾在外院短期使用過利福平口服制劑，可能體內(nèi)就此產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在我院靜脈應(yīng)用利福平時，利福平作為半抗原與抗體迅速結(jié)合產(chǎn)生抗原-抗體復(fù)合物，導(dǎo)致突發(fā)過敏性休克、肺水腫、多器官功能損害等表現(xiàn)，如搶救不及時或方案不恰當(dāng)，可危及生命，且對患者原發(fā)疾病的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。有文獻(xiàn)^［3］報道，抗原-抗體復(fù)合物與補(bǔ)體結(jié)合可致發(fā)熱，與血小板結(jié)合可致血小板減少，與紅細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生血管內(nèi)溶血，在補(bǔ)體的介導(dǎo)下與腎臟結(jié)合，導(dǎo)致腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器衰竭。本報道基本符合體內(nèi)抗利福平抗體與利福平迅速結(jié)合，導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。在治療上，除及時對癥支持治療外，酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素和(或)腎上腺素是重要的搶救措施。故臨床醫(yī)師在使用利福平時應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)觀察，尤其是患者先使用口服制劑后再使用針劑時更應(yīng)如此。

參考文獻(xiàn)

1 黃丹青，王浩楠，陳曉光，等．利福平致嚴(yán)重不良反應(yīng)3例［J］．中國防癆雜志，2008，30(4):358-359．

2 黃淑萍．利福平不良反應(yīng)的回顧性分析［J］.中國藥師，2004，7(10):813-814．

3 劉德洪，王力增．利福平引起新月體腎炎急性腎功能衰竭1例［J］．中國藥學(xué)雜志，2001，36(2):100．

(收稿日期：2008-12-01)