〔摘 要〕介紹臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源的分布，分析臨床實(shí)踐指南資源的元數(shù)據(jù)及元數(shù)據(jù)方案，為情報(bào)研究人員進(jìn)一步開發(fā)和利用臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源打下基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕臨床實(shí)踐指南；元數(shù)據(jù)；資源描述

〔中圖分類號(hào)〕G203 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1008-0821(2009)02-0105-04

Clinical Practice Guidelines Web Resources and Metadata AnalysisZhong Liping

(1.Medical Information Center of Nanchang University，Nanchang 330006，China；

2.National Library of Chinese Academy of Sciences，Beijing 100190，China)

〔Abstract〕The purpose of this article is to introduce the distribution of CPGs resources on the web；in addition，the article pays more attention to the metadata and metadata schema of CPGs resources.All the work done in this article can be a good basis for information researchers further developing and utilizing CPGs web resources.

〔Key words〕Clinical Practice Guides；metadata；resources description

臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guides，CPGs)起源于20世紀(jì)80年代的醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)，主要關(guān)注醫(yī)療保健的質(zhì)量、連續(xù)性和成本[1]，是循證醫(yī)學(xué)(EBM)資源的重要組成部分，是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為依據(jù)，經(jīng)過專家討論后由專家學(xué)會(huì)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)和篩選后制定、帶有權(quán)威性和實(shí)踐意義的臨床指導(dǎo)意見。臨床實(shí)踐指南的意義在于[2-3]：①提高醫(yī)療保健質(zhì)量、改善臨床結(jié)局；②概述研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果，并使臨床決策透明化；③減少臨床實(shí)踐中的不恰當(dāng)差異；④促進(jìn)資源的有效利用；⑤識(shí)別知識(shí)差距、區(qū)分醫(yī)學(xué)研究?jī)?yōu)先次序。作為循證醫(yī)學(xué)資源的一部分，指南與原始研究證據(jù)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別在于：指南為臨床醫(yī)生提供具體的推薦意見指導(dǎo)醫(yī)療行為，是連接證據(jù)和臨床實(shí)踐的橋梁，更加貼近臨床實(shí)踐的需要[4]。隨著循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)EBM資源越來越豐富，有關(guān)指南的網(wǎng)站和資源也日益增長(zhǎng)，對(duì)這些特別的EBM資源的有效利用和開發(fā)是情報(bào)工作者一項(xiàng)值得重視和研究的課題。本文介紹了臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源的分布，對(duì)具有代表性的3個(gè)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)及1個(gè)最新的EBM元數(shù)據(jù)方案進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，旨在為情報(bào)研究者進(jìn)一步開發(fā)和利用臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源打下基礎(chǔ)。

1 臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源的分布[1，5-7]

1.1 EBM原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)

由美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)研制的Pubmed(http：∥www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)是EBM原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)的代表。Pubmed是基于Web檢索MEDLINE的網(wǎng)上醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，收錄了1966年以來70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)有關(guān)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、牙科學(xué)、獸醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生保健等學(xué)科的近5 000種生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)，是查找臨床實(shí)踐指南的重要資源，收錄世界各國(guó)制作的指南，數(shù)量巨大，截止到2008年8月收錄的指南達(dá)11 572條之多。在Pubmed上檢索有關(guān)指南可通過兩條路徑實(shí)現(xiàn)：①將文獻(xiàn)類型設(shè)定為“Clinical Practice Guideline”；②通過“Clinical Queries”，選擇“clinical prediction guide”研究類型。

1.2 臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站

不少國(guó)家建立有專門的臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站，其中比較大型及權(quán)威的有美國(guó)國(guó)家指南交換中心(NGC)和加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站(CMA INFOBASE)等。

1.2.1 NGC(National Guideline Clearinghouse)(http：∥www.guideline.gov)

NGC是由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)(AHRQ)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)(AAHP)于1998年聯(lián)合制作的一個(gè)提供臨床實(shí)踐指南和相關(guān)證據(jù)的功能完善的免費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，目前收集有來自全世界200多個(gè)指南制定機(jī)構(gòu)提供的1 900余篇指南全文。NGC的特點(diǎn)：①能提供結(jié)構(gòu)式摘要，可進(jìn)行指南之間的比較；②對(duì)指南的內(nèi)容進(jìn)行了分類，部分指南全文可鏈接，可訂購(gòu)指南；③能提供電子論壇，交換臨床實(shí)踐指南方面的信息；④對(duì)指南的參考文獻(xiàn)、指南制作方法、指南的評(píng)價(jià)、指南使用等提供有鏈接、說明或注釋。

1.2.2 CMA INFOBASE(http：∥mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp)

加拿大臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南網(wǎng)站于1995年由加拿大國(guó)家、州或地區(qū)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生組織、專業(yè)協(xié)會(huì)、政府機(jī)構(gòu)和專家小組共同主辦并認(rèn)可，指南由加拿大各地和各機(jī)構(gòu)團(tuán)體提供。網(wǎng)站提供有關(guān)鍵詞搜索、瀏覽、基本檢索和高級(jí)檢索等多種檢索途經(jīng)。該網(wǎng)站的欄目有：開發(fā)者名單、最新內(nèi)容、熱門話題、新聞、方法與資源、其它CPGs網(wǎng)站、常見問題解答、搜索幫助、用戶反饋及提交指南說明等。網(wǎng)站上還鏈接有加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)制作的《臨床實(shí)踐指南手冊(cè)》。網(wǎng)站中一半以上的指南有全文。

其它比較有影響的國(guó)家指南網(wǎng)站，如：蘇格蘭校際指南網(wǎng)站(SIGN)、新西蘭臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站(NZGG)、德國(guó)指南交換中心(German Guide Clearinghouse)、英國(guó)國(guó)家臨床示范研究所(NICE)、芬蘭的EBM Guidelines等。

1.3 循證醫(yī)學(xué)期刊

各國(guó)創(chuàng)建的循證醫(yī)學(xué)期刊也刊載了不少臨床實(shí)踐指南，本文主要介紹ACP Journal Club(http：∥www.acpjc.org/)。該刊由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Physicians)于1991年創(chuàng)辦。它從100余種生物醫(yī)學(xué)期刊中，按循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)要求選擇論著，對(duì)其進(jìn)行摘要，并對(duì)該文獻(xiàn)臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)論?，F(xiàn)為雙月刊，以印刷和網(wǎng)絡(luò)兩種形式出版，網(wǎng)上可免費(fèi)獲取全文。在ACP Journal Club網(wǎng)站上搜索有關(guān)專題的臨床實(shí)踐指南，只需在檢索框中輸入某個(gè)專題，在檢索框下的“Article type”中選擇“Clinical prediction Guide”即可。

其他的循證醫(yī)學(xué)期刊如《EBM》(http：∥ebm.bmjjournals.com)、Bandolier(http：∥www.jr2.ox.ac.ac.uk/banolier)、Journal Club on the Web(http：∥www.journalclub.org)、中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志(http：∥www.chinacochrane.org/zazhi)等也是臨床實(shí)踐指南不可忽視的網(wǎng)絡(luò)資源。

1.4 循證醫(yī)學(xué)多元搜索引擎

SUMSearch(http：∥sumsearch.uthscsa.edu)由美國(guó)TEXAS大學(xué)的衛(wèi)生科學(xué)中心建立并維持，同時(shí)使用多個(gè)搜索引擎(如Go2Net、Dogpile和SavvySearch等)進(jìn)行檢索，檢索后將結(jié)果依其來源的權(quán)威性和可靠性順序整合。SUMSearch最大優(yōu)點(diǎn)是能幫助臨床醫(yī)師快速獲得所需證據(jù)，對(duì)臨床實(shí)踐很有幫助。可同時(shí)檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床實(shí)踐指南，可針對(duì)治療、診斷、病因、預(yù)后等方面進(jìn)行限定檢索。

此外還有TRIP Database(http：∥www.tripdatabase.com)、Doctor Desk(http：∥

drsdesk.sghms.ac.uk)等循證醫(yī)學(xué)多元搜索引擎可用來搜索臨床實(shí)踐指南。

2 臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源的元數(shù)據(jù)分析

對(duì)于循證醫(yī)學(xué)資源元數(shù)據(jù)的分析國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[8]介紹了MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library及日本學(xué)者Yukiko Sakai于2001年提出的EBM元數(shù)據(jù)庫(kù)方案，另一個(gè)適合對(duì)循證醫(yī)學(xué)資源元數(shù)據(jù)進(jìn)行描述的CISMeF元數(shù)據(jù)方案也有學(xué)者[9]進(jìn)行了介紹，但有關(guān)指南網(wǎng)絡(luò)資源的元數(shù)據(jù)分析國(guó)內(nèi)外未見有文獻(xiàn)報(bào)道。

2.1 ACP Journal Club元數(shù)據(jù)分析

ACP Journal Club數(shù)據(jù)庫(kù)收錄有原始研究和二次研究(包括指南)。原始研究的記錄構(gòu)成與MEDLINE類似。二次研究由若干個(gè)字段和結(jié)構(gòu)式摘要構(gòu)成，字段包括：文獻(xiàn)類型(Article type)、題名(Title)、著者(Author)、文獻(xiàn)出處(Source)等；結(jié)構(gòu)式摘要包括：?jiǎn)栴}(Question)、方法(Methods)、主要結(jié)果(Main results)、結(jié)論(Conclusion)和評(píng)論(Commentary)等項(xiàng)目，其中突出反映EBM資源特點(diǎn)的字段是文獻(xiàn)類型(如指南類用Clinical Prediction Guide表示)。

ACP Journal Club元數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)在于通過原始研究的摘要元素可很容易地識(shí)別出證據(jù)的級(jí)別。另外，記錄標(biāo)注“Clinical perspective”以說明研究的類型(如therapy，diagnosis)，在這方面ACP Journal Club要優(yōu)于MEDLINE，因?yàn)镸EDLINE記錄的研究類型分散在主題詞或副主題詞字段中，沒有進(jìn)行集中標(biāo)注。但ACP Journal club對(duì)Clinical perspective的標(biāo)注存在不統(tǒng)一現(xiàn)象，例如有時(shí)用intervention代表therapy、用description of test代表diagnosis。這種標(biāo)注不統(tǒng)一影響了對(duì)EBM資源搜索的一致性，也使ACP Journal Club元數(shù)據(jù)很難標(biāo)引進(jìn)一些大型的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(如MEDLINE)。

2.2 NGC元數(shù)據(jù)分析

NGC的指南包括概要性指南和完整指南兩種類型。NGC數(shù)據(jù)庫(kù)的記錄同樣也由字段和結(jié)構(gòu)式摘要構(gòu)成。字段包括：指南題名(Guideline Title)、指南文獻(xiàn)來源(Bibliographic Sources)和指南狀態(tài)(Guideline Status)構(gòu)成；結(jié)構(gòu)式摘要包括：領(lǐng)域(Scope)、方法學(xué)(Methodology)、推薦(Recommendations)、支持推薦的證據(jù)(Evidence Supporting the Recommendations)、實(shí)行建議帶來的收益或負(fù)面效果(Benefits/Harms of Implementing the Guideline Recommendations)、辨別信息和有效性(Identifying Information and Availability)及不承諾申明(Disclaimer)等項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成。其中推薦的建議還包括臨床證據(jù)分級(jí)和臨床算法等內(nèi)容。

利用NGC檢索臨床實(shí)踐指南資源的優(yōu)勢(shì)在于其具有將一些詞語(yǔ)或短語(yǔ)與美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館編制的“Unified Medical Language System”(UMLS)進(jìn)行自動(dòng)匹配的功能，能將檢索詞轉(zhuǎn)換成相對(duì)應(yīng)的UMLS醫(yī)學(xué)詞匯。NGC設(shè)計(jì)有臨床指南類型(Guideline Category)、機(jī)構(gòu)類型(Organization Type)、臨床專業(yè)(Clinical Speciality)、評(píng)估證據(jù)質(zhì)量和強(qiáng)度所使用的方法(Methods Used to Assess the Quality and Strength of the Evidence)、臨床結(jié)局(IOM Care Needs)等供用戶有針對(duì)性地對(duì)指南的各個(gè)方面進(jìn)行限定檢索，還可對(duì)指南證據(jù)的質(zhì)量和等級(jí)進(jìn)行設(shè)定。因?yàn)镹GC是一個(gè)專業(yè)化的臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站，其字段設(shè)計(jì)具有很強(qiáng)的指南針對(duì)性。

2.3 CMA INFOBASE元數(shù)據(jù)分析

CMA INFOBASE數(shù)據(jù)庫(kù)的記錄由32個(gè)字段構(gòu)成。主要的字段如：記錄標(biāo)識(shí)符(Record ID)、指南題名(Title)、集體著者(Corporate author)、個(gè)人著者(Personal author)、出版地(Place of publication/publisher)、出版時(shí)間(Date)、指南所在URL、存入CMA日期(Accessed)、指南發(fā)表日期(Publication date)、語(yǔ)種(Language)、指南總頁(yè)碼(Number of pages)、制作者(Producer)、贊助者(Funder)、以前的版本(Previous edition)、關(guān)注方向(Focus，如condition， infection， technology)、學(xué)科分類(Category)、研究領(lǐng)域(Domain，如Diagnosis，Preventive，Treatment)、目標(biāo)人群(Target population)、研究對(duì)象性別(Target gender)、醫(yī)學(xué)主題詞(MeSH)等，另外，CMA INFOBASE還設(shè)置了字段描述該項(xiàng)指南是否進(jìn)行了計(jì)算機(jī)化、是否進(jìn)行了分級(jí)、意見是如何達(dá)成一致、是否考慮了干預(yù)治療的利弊和成本、以及對(duì)健康的影響是否進(jìn)行了評(píng)估等。

CMA INFOBASE的元數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)在于其設(shè)置了學(xué)科分類字段，可供用戶查找有關(guān)麻醉學(xué)、心胸外科、臨床免疫及抗原、臨床藥理學(xué)等46個(gè)學(xué)科的有關(guān)指南，研究領(lǐng)域字段可將指南的專題限定為診斷、預(yù)防、治療、預(yù)后和病因等臨床研究方向，對(duì)指南證據(jù)級(jí)別的描述、治療干預(yù)的利弊和成本以及對(duì)健康影響等內(nèi)容的描述對(duì)指南的有效性、真實(shí)性及可靠性進(jìn)行了充分的揭示。

2.4 日本學(xué)者提出的循證醫(yī)學(xué)資源的元數(shù)據(jù)方案分析日本學(xué)者Xu W[10]于2007年在已有的描述EBM資源的元數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上提出了一個(gè)新的基于DC的EBM元數(shù)據(jù)方案。具體的元素見表1：

該方案復(fù)用了DC的15個(gè)元素[11]，其中Description指的是對(duì)資源的描述，揭示了如摘要、圖表等描述資源的內(nèi)容信息。在該方案中所有表達(dá)EBM特征的元數(shù)據(jù)放在Description的限制屬性中，包括：研究領(lǐng)域(Study Domain)、研究設(shè)計(jì)(Study Design)、樣本大小(Sample Size)、依從數(shù)量(Follow up Number)、依從時(shí)間(Follow up Time)和臨床結(jié)果(Result)。研究設(shè)計(jì)分為分配順序(Allocation Sequence)和分配隱藏(Allocation Concealment)兩個(gè)限制屬性。依從數(shù)量也分為3個(gè)限制屬性：在流程圖中出現(xiàn)的依從數(shù)(In Follow Chart)、敘述中出現(xiàn)的依從數(shù)(Clarified)和無(wú)證據(jù)顯示依從數(shù)(Non Evident)。

該方案與以往的循證醫(yī)學(xué)元數(shù)據(jù)方案[8-9]相比，更加關(guān)注證據(jù)的有效性、真實(shí)性及可靠性，描述的內(nèi)容更為深刻，比較適合臨床實(shí)踐指南資源描述。如該方案非常重視臨床研究中的統(tǒng)計(jì)方法，設(shè)計(jì)有分配順序、分配隱藏、樣本大小等限制屬性等。另外該方案非常重視疾病診治過程中患者的依從程度，設(shè)計(jì)有依從數(shù)量和時(shí)間等限制屬性，依從性是保證治療效果的前提，患者依從性可用于對(duì)證據(jù)真實(shí)性的評(píng)估。醫(yī)療人員撰寫文章時(shí)傾向于夸大療效或者忽視臨床結(jié)局，其文獻(xiàn)中的臨床試驗(yàn)結(jié)果似乎與研究質(zhì)量不很相關(guān)[12]。將研究結(jié)果與臨床證據(jù)有用性的相關(guān)元素細(xì)化使EBM元數(shù)據(jù)方案中的臨床結(jié)果更為完整，讀者也更能了解該臨床試驗(yàn)的具體內(nèi)容，因而有利于對(duì)證據(jù)的取舍。但該方案用于描述指南網(wǎng)絡(luò)資源也存在缺陷，因?yàn)橹改贤袃?nèi)容非常豐富的結(jié)構(gòu)性摘要，如NGC的結(jié)構(gòu)性摘要包括領(lǐng)域、方法學(xué)、推薦等字段，如果在該方案中增加對(duì)結(jié)構(gòu)性摘要描述的限制屬性則能彌補(bǔ)此缺陷。

3 結(jié) 語(yǔ)

EBM作為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)已受到醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注，EBM資源尤其是網(wǎng)絡(luò)資源增長(zhǎng)迅猛，作為EBM特殊資源的臨床實(shí)踐指南也隨之豐富，然而醫(yī)學(xué)情報(bào)界對(duì)其開發(fā)利用的現(xiàn)狀卻不容樂觀。目前筆者還未看到有專門針對(duì)臨床實(shí)踐指南的元數(shù)據(jù)方案，現(xiàn)存的一些醫(yī)學(xué)元數(shù)據(jù)方案甚至EBM元數(shù)據(jù)方案并不適合描述臨床實(shí)踐指南，因此有必要致力于開發(fā)針對(duì)臨床實(shí)踐指南特點(diǎn)的元數(shù)據(jù)方案。開發(fā)臨床實(shí)踐指南元數(shù)據(jù)方案有利于臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源的有效檢索和利用，同時(shí)也有利于將臨床實(shí)踐指南整合于臨床實(shí)踐，更加緊密地將指南與臨床實(shí)踐相結(jié)合，發(fā)揮指南對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)作用。國(guó)外有報(bào)道[13]將臨床實(shí)踐指南與電子病案整合建立臨床決策支持系統(tǒng)，通過指南對(duì)收集來的病人資料做出整合性診斷，以供醫(yī)生和其他專業(yè)人士參考，具有較強(qiáng)的醫(yī)療指導(dǎo)意義，可以肯定這將是臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源利用研究的一個(gè)發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

[1]Dicas D，Goldman MJ，Valerie M，et al.A Handbook on Clinical Practice Guidelines[EB/OL].Canadian Medical Association 2007.http：∥mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp，2008-08-17.

[2]Wollersheim H，Burgers J，Grol R.Clinical guidelines to improve patient care[J].Neth J Med.

[3]Woolf SH，Grol R，Hutchinson A，et al.Clinical guidelines：potential benefits，limitations，and harms of clinical guidelines[J].BMJ，1999，318：527-30.

[4]劉鳴.臨床實(shí)踐指南的意義、建議方法和意義[J].中國(guó)卒中雜志，2006，(1)：33-36.

[5]梁玲芳，林紅，鐘麗萍，等.醫(yī)學(xué)信息學(xué)[M].北京：中國(guó)檔案出版社，2006.

[6]李幼平.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2004.

[7]鄧可剛，何慶.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索與利用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[8]韓夏，李秉嚴(yán).循證醫(yī)學(xué)資源及其元數(shù)據(jù)[J].情報(bào)雜志，2004，(8)：117-119.

[9]宋涯含，延清.基于DC的醫(yī)學(xué)資源元數(shù)據(jù)方案[J].現(xiàn)代圖書情報(bào)技術(shù)，2006，(3)：82-85.

[10]Xu W，Okada M.EBM Metadata Based on Dublin Core Better Presenting Validity of Clinical Trials[J].J Med Syst，2007，31：337-43.

[11]張曉林.元數(shù)據(jù)研究與應(yīng)用[M].北京：北京圖書館出版社，2002.

[12]Gluud LL，Srensen TIA，Gtzsche PC，et al.The journal impact factor as a predictor of trial quality and outcomes：Cohort study of hepatobiliary randomized clinical trials[J].Am.J.Gastroenterol，2005，100：2431-2435.

[13]Komulainen J，Kunnamo I，Nyberg P，et al.Developing an Evidence Based Medicine Decision Support System Integrated with EPRs Utilizing Standard Data Elements[EB/OL].http：∥www.cs.vu.nl/~annette/FinalVersions/Komulainen.pdf，2008-08-17.