孫　勇　池一凡　牛兆倬　侯文明

(中國(guó)海洋大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266071)お

摘 要：目的：總結(jié)成人繼發(fā)孔房間隔缺損的外科手術(shù)治療效果和圍術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。方法：自2002年1月-2008年1月共手術(shù)治療18歲以上的繼發(fā)孔房缺患者112例，其中男38例，女74例；年齡18～66歲,平均36.8±17.6歲；中度以上肺動(dòng)脈高壓46例。所有患者均在全麻體外循環(huán)下采用直接縫合或心包補(bǔ)片法修補(bǔ)房間隔缺損，三尖瓣明顯關(guān)閉不全者23例，采用Devega法進(jìn)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。結(jié)果：全組無(wú)手術(shù)死亡病例，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間7～22min，平均10.3±6.2min；體外循環(huán)時(shí)間20～56min，平均32.6±14.2min，術(shù)后隨訪心功能均有明顯改善。結(jié)論：本中心手術(shù)治療成人繼發(fā)孔房缺療效滿意，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，正確選擇手術(shù)方式和積極有效的圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；外科手術(shù)；圍術(shù)期處理

中圖分類號(hào)：R541.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0081-02

房間隔缺損(ASD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，居成人先心病第一位，患者可隨病程進(jìn)展逐漸合并肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至失去手術(shù)時(shí)機(jī)。本中心自2002年1月-2008年1月共手術(shù)治療18歲以上的繼發(fā)孔房缺患者112例，療效滿意，現(xiàn)對(duì)該組病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組共112例，其中男38例，女74例；年齡18～66歲,平均36.8±17.6歲；術(shù)前均有不同程度活動(dòng)后胸悶、氣促及心悸等癥狀，胸骨左緣二、三肋間均可聞及Ⅱ或Ⅲ級(jí)收縮期雜音，P2增強(qiáng)或亢進(jìn)；96例心電圖為竇性心率,右房肥大,右室肥厚,16例術(shù)前合并心律失常,93例為不完全性右束支阻滯,6例為完全性右束支阻滯；胸片檢查均見(jiàn)肺充血,右心房心室增大,心胸比率0.55～0.72；所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診，中度以上肺動(dòng)脈高壓46例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)間斷吸氧，靜脈輸注極化液，并控制液體入量，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物糾正心功能不全及應(yīng)用抗心律失常藥物。

1.3 手術(shù)方法

全組均在全麻體外循環(huán)下行ASD修補(bǔ)術(shù)，6例經(jīng)右胸前外側(cè)切口，余106例經(jīng)改良胸骨正中切口。缺損類型：上腔型16例,下腔型14例,中央型75例,混合型7例。采用直接縫合法修補(bǔ)術(shù)23例；應(yīng)用自體心包補(bǔ)片法修補(bǔ)術(shù)89例；合并三尖瓣明顯關(guān)閉不全23例, 均采用Devega法進(jìn)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)；部分肺靜脈異位引流10例，手術(shù)時(shí)用心包將其隔入左房。1.4 術(shù)后處理

術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸，合并重度肺動(dòng)脈高壓者適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間,泵入硝普鈉或前列腺素E1,降低肺血管壓力；心功能差者應(yīng)用小劑量多巴胺（2～5ug/kg?min）。大心臟和合并心律失常者,常規(guī)應(yīng)用利多卡因或胺碘酮（可達(dá)龍）預(yù)防和治療心律失常；竇性心動(dòng)過(guò)緩者,行心外膜臨時(shí)起搏或泵入異丙腎上腺素。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡病例，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間7～22min，平均10.3±6.2min；體外循環(huán)時(shí)間20～56min，平均32.6±14.2min；1例再次開(kāi)胸止血，24例術(shù)后發(fā)生心律失常,發(fā)生率為21.4％,其中竇性心動(dòng)過(guò)緩14例，房顫6例，室上性心動(dòng)過(guò)速4例。術(shù)后隨訪6月至1年心功能均有明顯改善；復(fù)查胸片肺充血明顯減輕,心胸比率均明顯縮??；復(fù)查超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)有殘余分流和三尖瓣關(guān)閉不全，右房室腔均有不同程度縮小。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥

ASD的自然病程轉(zhuǎn)折點(diǎn)在40歲左右,患者多在此階段發(fā)生充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、紫紺和心房顫動(dòng)等，且病情隨年齡的增大而加重。一般認(rèn)為^[1],全肺阻力(TPR)>10U/m₂，肺體血流比率(Qp/Qs)<1.5及體動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)小于90%者為手術(shù)禁忌癥。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于重度肺動(dòng)脈高壓的患者如果平靜時(shí)紫紺不明顯，血?dú)夥治鲋蹈哂谡５拖蓿至饕宰笙蛴覟橹?，但?yīng)用硝普鈉和前列腺素E1等治療后,左向右分流增加和TPR下降,應(yīng)積極治療^[2]。我們認(rèn)為年齡不是房缺手術(shù)的禁忌,ASD一經(jīng)確診,只要未出現(xiàn)右向左分流(即艾森曼格綜合征)，就應(yīng)早日手術(shù),以免因合并癥而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

3.2 房缺術(shù)式選擇

房缺修補(bǔ)方式可分為直接縫合和補(bǔ)片修補(bǔ)，我們根據(jù)缺損的類型和大小來(lái)決定術(shù)式，對(duì)于直徑小于2cm的中央型ASD，其邊緣纖維環(huán)明顯者可直接縫合。對(duì)于以下情況則應(yīng)采用補(bǔ)片修補(bǔ)：缺損大于2cm；上腔型或下腔型房間隔缺損,與肺靜脈開(kāi)口腔靜脈開(kāi)口相鄰緊密；缺損邊緣組織脆弱,容易撕裂；合并部分型肺靜脈異位連接；小左室等。其優(yōu)點(diǎn)為縫合張力小,修補(bǔ)牢靠,避免牽拉傳導(dǎo)系統(tǒng),減少術(shù)后殘余漏及心律失常的發(fā)生；可擴(kuò)大左房,減少術(shù)后左心功能不全的發(fā)生；防止上下腔靜脈開(kāi)口阻塞等。成人ASD因長(zhǎng)期左向右分流,右心室、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致三尖瓣功能性關(guān)閉不全。三尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)處理對(duì)術(shù)后右心功能恢復(fù)至關(guān)重要,對(duì)于中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)同時(shí)進(jìn)行糾治，本組23例三尖瓣明顯關(guān)閉不全者用Devega法進(jìn)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。對(duì)于合并肺靜脈異位引流患者,補(bǔ)片下緣應(yīng)盡量縫在右房側(cè),以防止補(bǔ)片影響肺靜脈回流。

3.3 圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期對(duì)肺動(dòng)脈高壓的正確處理在治療成人ASD患者中具有重要意義^[3]。目前主要的治療措施包括吸氧、一氧化氮吸入、血管擴(kuò)張劑（如前列腺素E1、卡托普利等）。前列腺素E1是具有相對(duì)選擇性的肺血管擴(kuò)張劑,對(duì)于ASD合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者圍術(shù)期應(yīng)用PGE1,可使肺血管局限性狹窄緩解、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端肺血流增加,可改善肺通氣血流比例失調(diào)；同時(shí)又可通過(guò)降低肺動(dòng)脈壓力,減輕右心負(fù)荷,使右心功能得到改善。ASD患者術(shù)后常并發(fā)心律失常^[4],本組24例術(shù)后發(fā)生心律失常,發(fā)生率為21.4%。雖然術(shù)后大多數(shù)心律失常為可逆性的,但心律失?？杉又匦墓δ懿蝗?不利于患者術(shù)后恢復(fù),應(yīng)積極處理：做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)有心律失常者應(yīng)用抗心律失常藥物；術(shù)中要注意心肌保護(hù)；嚴(yán)格遵守心內(nèi)手術(shù)操作原則,避免損傷后結(jié)間束、竇房結(jié)及竇房結(jié)動(dòng)脈，由于心律失常發(fā)生常與右心房擴(kuò)大、房?jī)?nèi)壓增高有關(guān),所以較大房缺要采取補(bǔ)片修補(bǔ),避免直接縫合致心房?jī)?nèi)牽拉而張力增高；術(shù)中可常規(guī)放置臨時(shí)起搏電極；術(shù)后應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物并及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂,以減少心律失常的發(fā)生；大心臟和合并心律失常者,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用利多卡因或胺碘酮預(yù)防和治療心律失常。

圍術(shù)期還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：加強(qiáng)心功能支持,有心衰者應(yīng)用洋地黃及利尿劑糾正心衰,術(shù)前間斷吸氧并應(yīng)用極化液，術(shù)后應(yīng)用多巴胺；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，合并貧血、低蛋白血癥者應(yīng)輸注紅細(xì)胞、血漿或白蛋白；嚴(yán)格控制液體入量，防止發(fā)生左心衰竭；加強(qiáng)呼吸功能支持，術(shù)后必要時(shí)可延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間；合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.

［2］ 劉建實(shí),汪曾煒,費(fèi)誠(chéng)鑒,等.2169例室間隔缺損的外科治療［J］.中華外科雜志,1996,34(4):201-204.

［3］ 吳清玉.心臟外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

［4］ Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, et al. Atrial arrhythmia aftter surgical closure of atrial septal defects in adults［J］. N Eng J Med, 1999, 341(7):540-541.

（責(zé)任編輯：姜付平）