安曙光

（東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000）お

摘 要：目的：研究ICU病房中重癥感染與多器官功能障礙（MODS）的關(guān)系。方法：回顧性分析我院2004年6月~2007年6月收治的67例重癥感染并多器官功能障礙的診療資料。結(jié)果：7例2個(gè)以上器官功能衰竭伴有心血管功能障礙、DIC，病人死亡。其余60例，病情得到控制。結(jié)論：有2個(gè)以上系統(tǒng)器官功能障礙者預(yù)后不良，有效的抗感染和有效的支持治療能降低死亡率。

關(guān)鍵詞：ICU；重癥感染；多系統(tǒng)器官功能障礙；死亡率

中圖分類號：R63文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0060-02オ

重癥感染合并膿毒血癥、誘發(fā)多器官功能障礙（muhipe organ dysfunction syndromes，MODS）為臨床危重病癥，處理措施及時(shí)得當(dāng)，器官功能障礙為可逆性；否則向衰竭進(jìn)展可導(dǎo)致較高的致殘率和死亡率。多系統(tǒng)器官功能障礙是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)及病理產(chǎn)科等應(yīng)激狀況下，機(jī)體出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官，系統(tǒng)同時(shí)或相繼陷入功能衰竭的一組綜合征，是臨床常見急癥之一。為避免病情急劇惡化，需要我們ICU密切監(jiān)護(hù)病情變化，積極進(jìn)行支持治療。本篇對我科2004年6月-2007年6月收治的67例重癥感染并發(fā)多系統(tǒng)器官功能障礙作臨床分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為我院ICU的危重病人，共67例。其中男37例，女30例，年齡34～83歲，平均年齡51.5歲；其中頭、胸、腹復(fù)合多發(fā)傷腹腔感染及高危手術(shù)后各28例，顱腦損傷、腦血管意外術(shù)后肺部感染17例，壞死性胰腺炎腹腔感染12例，膿毒血癥10例。所有研究對象均有臟器功能衰竭，其中2個(gè)以上多器官功能衰竭43例，單器官功能衰竭24例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥感染診斷依據(jù)2006年北京第三屆重癥感染高峰論壇會議內(nèi)容制定。多器官功能障礙診斷依據(jù)1995年在廬山舉辦的第三屆全國危重病急救醫(yī)學(xué)會議所定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室病菌檢查

67例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率約達(dá)61.2％，其中銅綠假單胞菌9例，大腸桿菌8例，金黃色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌13例，真菌5例。

1.4 原發(fā)病重癥感染的病種分析

化膿性腦膜炎、腦膜腦炎6例；支氣管肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、大葉性肺炎39例；感染性心內(nèi)膜炎2例；腹腔感染、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、急性腸炎合并休克8例；尿路感染2例、革蘭氏陰性桿菌敗血癥2例、膿毒血癥1例、感染性休克1例、軟組織感染或多發(fā)性膿腫1例，表1所示。

1.5 治療方法

本組研究對象在進(jìn)入ICU病室后，根據(jù)患者不同情況立即給予心率、心律、呼吸、血壓、體溫等生命體征監(jiān)測，同時(shí)依據(jù)靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液治療。具體治療措施如下。

根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)及患者感染情況及時(shí)為患者選擇合適抗生素：①本研究中對47例感染患者選擇陽性球菌為主的廣譜抗生素；②針對12例院內(nèi)感染加重患者給予陰性桿菌為主的廣譜抗生素左氧氟沙星；③針對本研究中8例危重患者根據(jù)其微生物培養(yǎng)情況選擇合適抗生素；④所有患者均每日補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖及維生素和微量元素；⑤凝血功能障礙患者根據(jù)凝血功能情況補(bǔ)充凝血因子，有血小板減少者補(bǔ)充血小板至目標(biāo)值，同時(shí)符合DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)者早期根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果給予肝素治療，高凝期給予補(bǔ)充凝血因子、血漿等；⑥9例無凝血障礙及心功能不穩(wěn)定者，病人若無尿即進(jìn)行血液透析；⑦嚴(yán)重呼吸衰竭及ARDS患者給予呼吸機(jī)輔助治療。

2 結(jié)果

7例2個(gè)以上器官功能衰竭伴有心血管功能障礙、DIC，病人死亡。其余60例細(xì)菌培養(yǎng)陽性病人均出現(xiàn)不同程度感染性休克表現(xiàn)，均經(jīng)綜合治療，得到較好治療，病情得到控制。

3 討論

3.1 重癥感染與MODS

重癥感染常由陰性桿菌、陽性球菌或病毒引起，這些病原菌及其病毒素均能啟動(dòng)一系列病理生理過程。重癥感染是引起MODS的最常見和最重要始動(dòng)因素，重癥感染并發(fā)多臟器功能障礙起病急，病情重，發(fā)病快，病死率高。

嚴(yán)重感染，細(xì)菌、內(nèi)毒素直接作用，釋放內(nèi)源性炎性介質(zhì)，如兒茶酚胺、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子等，刺激免疫系統(tǒng)形成抗原抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致微血管舒縮功能失常，微循環(huán)障礙，組織器官血流灌注不足，缺血、缺氧，功能受損，同時(shí)造成血管壁內(nèi)皮細(xì)胞受損，造成如毛細(xì)血管通透性增加、血小板粘附、纖維蛋白沉著、PMN外逸及脫顆粒、毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物增多致組織損傷，導(dǎo)致散循環(huán)障礙，大量組織凝血活酶進(jìn)人血流，在微血管處發(fā)生DIC，引起局部缺血、缺氧、壞死，如心、腎、腦、肺等功能受損，進(jìn)而引起多個(gè)器官功能障礙或衰竭。

3.2 重癥感染常見的致病菌及病種

研究表明重癥感染的細(xì)菌主要包括：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌。同時(shí)病毒、真菌感染的發(fā)病率有增加的趨勢^[1]。本研究中真菌感染病5例，占7.5%。常見的病種有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、化膿性腦膜炎、腦膜腦炎；支氣管肺炎、大葉性肺炎；感染性心內(nèi)膜炎；化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、急性腸炎合并休克；敗血癥、膿毒血癥、感染性休克、軟組織感染或多發(fā)性膿腫并發(fā)多臟器功能衰竭等。本研究中67例患者所患病例均與文獻(xiàn)中所涉及病例相符^[2]。

3.3 重癥感染與感染性休克治療

細(xì)菌感染可直接引起組織不可逆損傷，通過及時(shí)強(qiáng)有力抗菌治療，可殺滅致病菌，抑制炎癥反應(yīng)持續(xù)存在因素。嚴(yán)重感染患者容易發(fā)生低血壓。由于血管內(nèi)血容量減少，微循環(huán)分布不均，血管平滑肌功能衰竭和心肌功能抑制等眾多因素的綜合作用而導(dǎo)致感染性休克。本研究中，有60例患者發(fā)生不同程度休克，占89.6%。感染性休克為重癥感染的突出臨床表現(xiàn)：全身靜脈擴(kuò)張，血液瘀滯，微血管通透性增加，使大量血管內(nèi)容量向血管外轉(zhuǎn)移。另外，嘔吐、腹瀉以及胃腸道攝入不足進(jìn)一步加重低血容量^[3]。我們通過輸液可以及時(shí)糾正組織低灌注和缺氧。早期輸液復(fù)蘇在感染性休克的綜合治療中占有特殊的地位，大多數(shù)患者在最初24h內(nèi)持續(xù)、大量輸入液體，有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，本研究中所有研究對象在入我們ICU病房時(shí)均首先進(jìn)行了輸液治療。

3.4 抗茵藥降階梯治療方法

抗菌藥物治療重癥感染須采用藥物降階梯療法，一旦診斷，就要盡快地使用高效廣譜抗生素治療，以降低死亡率，防止多功能臟器衰竭，縮短住院時(shí)間。本研究中所有患者均進(jìn)行了抗茵藥降階梯治療方法^[4]，所有患者經(jīng)過24～72h的治療后，排除7例2個(gè)以上器官功能衰竭有心血管功能障礙、DIC，死亡患者外。我們對60例患者進(jìn)行了細(xì)菌敏感培養(yǎng)，有54例患者癥狀好轉(zhuǎn)，我們根據(jù)不同病菌情況，改用窄譜抗生素繼續(xù)治療，獲得較好效果。

3.5 感染部位與首先衰竭臟器的關(guān)系

本研究中首先衰竭的臟器以消化系統(tǒng)及肺臟為最多，從中我們可以得出低氧血癥在MODS中起著重要作用。因此，我們得出在重癥感染患者搶救中，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視肺功能的監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)MODS的發(fā)生傾向，積極治療，糾正低氧血癥、避免其它臟器衰竭是減低重癥感染患者病死率的有效措施。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 陳樹靜. 85例肺部重癥感染診治分析［J］. 中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5（3）：35.

［2］ 謝建華，楊小旭.重癥感染致多器官功能障礙15例的臨床分析［J］. 臨床肺科雜志，2007，2（9）：944.

［3］ 李?；?ICU 中的重癥感染104例分析［J］. 大同醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2005（1）：944-955.

［4］ 徐英，王衛(wèi)文，張錚. 急診科監(jiān)護(hù)室重癥感染的細(xì)菌學(xué)調(diào)查和耐藥性分析［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（23）：2792-2793.

（責(zé)任編輯：陳涌濤）