杜新青

（南宮市婦幼保健院，河北 南宮 055750）お

中圖分類號(hào)：R271.12文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0114-02

經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不斷者，稱為崩漏，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)無排卵型功能性子宮出血?！毒霸廊珪吩疲骸氨缆┎恢?，經(jīng)亂之甚者也，蓋亂則或前或后，漏則不時(shí)妄行，由漏而淋，由淋而崩，總由血病，而但以其微甚耳?！痹谂R床上我們從“虛、熱、瘀”三個(gè)方面對崩漏進(jìn)行辨治，淺談如下。

1 病因病機(jī)

本病多因素體虧虛，陰陽失調(diào)，易復(fù)感外邪或?yàn)榍橹舅鶄?，血?dú)獠荒軆?nèi)榮臟腑，致臟腑俱虛，沖任之氣不能約制經(jīng)血而見崩漏，其病因多種多樣，現(xiàn)歸納如下。

1.1 脾腎虧虛，沖任不固

1.1.1 脾腎氣虛

《傅青主女科》記載“經(jīng)水出諸腎”，唐榮川在《血證論》中指出“脾不攝血，是以崩潰”，由此觀之，脾腎盛衰關(guān)乎崩漏之根本。《諸病源候論?婦人雜病諸侯?崩中漏下侯》指出“沖任之脈起于胞中內(nèi)，位經(jīng)脈之海，勞傷過度，沖任氣虛，不能制約經(jīng)血，故淋漓不斷”，也就是說過勞損耗腎精是崩中漏下的直接原因，而腎精的充足與否關(guān)乎沖任的氣機(jī)。歐陽氏^[1]認(rèn)為本病病機(jī)在于腎虛失封藏，沖任氣血不固，且因虛致瘀，虛、瘀皆可生熱，熱可動(dòng)血、耗血，且經(jīng)血收熱煎熬則瘀結(jié)更甚。陳氏^[2]亦認(rèn)為功血的病位在胞宮沖任所主，腎虛是致病之本，其余客邪均屬于標(biāo)。

此外，婦女本為血體，若脾胃損傷較甚，氣血生化無源，則臟腑失養(yǎng)，而致各項(xiàng)功能失調(diào)。所以李東垣有“婦人血崩多與脾胃虛損，不能攝血?dú)w經(jīng)”之論。

1.1.2 氣血兩虛

《婦人大全良方?崩漏下血不止論》指出“婦人崩中者，又臟腑損傷，沖任血?dú)饩闾摴室病薄ＤI為先天之本，脾為后天之源，脾之運(yùn)化全賴腎陽溫煦，若腎元不足，氣血化生無力，又值經(jīng)血非時(shí)而下，久治不愈多會(huì)氣隨血脫，導(dǎo)致氣血兩虛。楊氏^[3]指出氣血兩虛通常是崩漏失血后的結(jié)果，而非崩漏原發(fā)病因。陳氏^[4]也認(rèn)為重癥崩漏日久，耗血必耗氣，常見氣陰兩虛之侯。

1.2 熱擾沖任，迫血妄行

熱有虛、實(shí)之別，《素問?陰陽別論》曰“陰虛陽搏謂之崩”，是熱擾沖任的常見證型，多見于素體陰虛陽盛之人，如《女科經(jīng)綸?崩帶門》摘張子和“陰脈不足，陽脈有余，數(shù)則內(nèi)崩血下流”。楊氏^[5]指出崩漏病因多端，病機(jī)復(fù)雜，但以陰虛為本，火熱為標(biāo)。韓氏^[6]亦認(rèn)為崩漏臨床所見以肝腎陰血不足，相火妄動(dòng)、灼傷胞絡(luò)居多。對于實(shí)熱，《運(yùn)氣》曰“歲金不及，炎火乃行，民病下血”。外感熱邪作為導(dǎo)致崩漏的一個(gè)因素，究其原因，必與正氣虛弱正不壓邪有關(guān)。此外還有因情志郁火所致病者，多與心肝兩臟失調(diào)有關(guān)，《素問》曰“悲哀太過，則心系急……熱氣在中，故血走而崩”。此句指出火熱在胸，不得下煦腎陰，沖任失守而崩下。

1.3 瘀阻沖任，血不歸經(jīng)

夏氏^[7]認(rèn)為陽氣主氣和推動(dòng)作用，氣化充盛，沖任瘀濁才能融化。陽不足，氣化無力則充任瘀濁占據(jù)血室而致血不歸經(jīng)導(dǎo)致出血。因此，凡致陽氣耗傷者皆可致瘀?！端貑?調(diào)經(jīng)論》曰“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不行”。此句說明了寒邪作為陰邪，最易損傷陽氣?！督鹳F要略》云“寸口脈弦而大；弦則為減，大則為芤；減則為寒，芤則為虛；虛寒相搏，此名曰革；婦人半產(chǎn)漏下”。此句說的是陽虛生寒，若過服寒藥，脾胃久虛，中病未已，寒病復(fù)起，此多為崩中日久，中寒內(nèi)生。肝主氣，若失疏泄，也可因氣滯而血不歸經(jīng)化生瘀血，如丹溪云“痰涎胸中，清氣不升，故經(jīng)脈雍遏而降下”。

2 方藥

2.1 虛證

劉慧麗等^[8]根據(jù)青春期少女以腎虛為病之本的生理特點(diǎn)，提出補(bǔ)腎為主，兼顧氣血，方用左歸丸和右歸丸加減（熟地、桑寄生、菟絲子、女貞子、杜仲、川斷、山萸肉、白芍、茯苓、生牡蠣），在下1個(gè)月經(jīng)周期前1周，加當(dāng)歸、益母草、紅花等活血藥物。宋氏^[9]對更年期腎氣漸衰型崩漏治以自擬益氣止崩湯（黃芪、黨參、白術(shù)炭、升麻、益母草、貫眾炭、茜草、旱蓮草、黑杜仲、生地榆、阿膠、三七粉、炙甘草）。

韓百靈^[10]對于氣血兩虛證治以益氣養(yǎng)血湯（人參、黃芪、熟地、白芍、當(dāng)歸、茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、甘草），此方仿“八珍”、“歸脾”之意，去川芎燥而行血、白術(shù)燥而生熱，治療思慮過度、饑飽勞役，或產(chǎn)多乳、損傷臟腑氣血之病。

2.2 熱證

裘氏^[11]對陰虛火熱治以生地龍牡湯（大生地、煅龍骨、煅牡蠣、墨旱蓮、冬桑葉、蒲黃炭），此方為婦人崩漏日久的調(diào)理善后方，仿《傅青主女科》“清梅丸”之意，補(bǔ)陰而無浮動(dòng)之慮，涼血而無寒涼之苦，使胞宮清涼，血海自固；王氏認(rèn)為功血是沖任虛衰，不能固攝經(jīng)血所致，對陰虛血熱以保陰煎加味；徐毅對血熱型崩漏予以清熱涼血、固沖止血方，選清熱固經(jīng)湯（生地、骨皮、炙龜板、牡蠣、阿膠、焦山梔、地榆炭、黃柏、黃芩、藕節(jié)、陳棕炭、丹皮、白芍、生草）；韋氏^[12]將功血分為陽崩和陰崩，其中陽崩乃陽盛陰虛，血熱妄行，用固經(jīng)丸（龜板、白芍、黃芩、黃柏、椿根皮、香附）清熱固經(jīng)。2.3 瘀證

瘀證多由氣滯、熱灼、血虛停運(yùn)所致，治療上應(yīng)以通常氣機(jī)、涼血祛瘀、益氣養(yǎng)血為主。羅氏^[13]指出值得注意的是出血期間不宜投走而不守之歸、芎，血止后可用，經(jīng)行時(shí)仍以不用為佳，炭類亦不可多用久用，以免留瘀。吳氏^[14]根據(jù)《金貴要略》對“漏”病機(jī)的歸納“瘀血少腹不去”而“虛寒相搏”，結(jié)合西醫(yī)刮宮療法，提出應(yīng)以祛瘀生新為大法，用方藥（蒲黃炭、五靈脂、血竭、銀花炭、淡芩炭、仙鶴草、制軍炭、藕節(jié)炭）治療崩漏?？锸?sup>[15]認(rèn)為所謂血熱、腎虛、脾虛、血瘀，是崩漏患者的個(gè)性特例，而瘀血的存在乃是各證型的共性，故以活血化瘀作為治療崩漏的基本方法，經(jīng)多年經(jīng)驗(yàn)自擬“母笑丹枳湯”（益母草、丹參、枳殼）治療功血。

3 結(jié)語

本病病機(jī)復(fù)雜，是婦科常見病，亦是疑難重癥。其發(fā)病機(jī)理常因果相續(xù)，氣血同病，多臟受牽，但腎為先天之本，脾為后天之源，“四臟相移，必歸脾腎”。若人正氣存內(nèi)，則邪不可干，而“五臟之傷，窮必及腎”，所以治療上應(yīng)隨時(shí)注意病人的正氣強(qiáng)弱，顧護(hù)正氣，將腎的虛弱考慮為根本。臨證時(shí)結(jié)合血的量、色、質(zhì)的變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實(shí)。此外，還應(yīng)根據(jù)出血的緩急，采取不同的治則，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法。中醫(yī)治療功血較西醫(yī)激素療法更為豐富，也更加重視預(yù)后，但對于大量出血不止者，應(yīng)采取西醫(yī)簡捷的止血療法，“留得一分血，保得一分命”，以免延誤病情。待控制病情后，應(yīng)中西結(jié)合，互取所長，以盡快為患者解除疾患作為第一要旨。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）