白應新

（貴州開磷集團醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）お

關鍵詞：機械性腸梗阻；腸壞死

中圖分類號：R574.2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0082-01

急性機械性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病急、變化快，發(fā)病后如處理不及時，常造成嚴重后果，甚至危及患者生命。我院2001年1月—2007年12月收治機械性腸梗阻46例，采用保守治療解除腸梗阻16例，手術治療30例?，F(xiàn)將診治體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

46例我院收治腸梗阻患者中，男30例，女16例；年齡最大65歲，最小13歲；其中有腹部手術史23例，其它23例；腸粘連23例，嵌頓性疝12例，急性壞疽性闌尾炎4例，彌漫性腹膜炎腸麻痹梗阻、腸扭轉2例，腸系膜靜脈栓塞1例;腫瘤2例，先天性腸疾病1例，蛔蟲性腸梗阻1例；發(fā)病6h內(nèi)入院30例，12~48h入院15例，48h以上入院1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

均以陣發(fā)性腹痛、嘔吐胃內(nèi)容物、不排便、不排氣為主要癥狀，均有輕重不等的脫水征。腹部主要體征為腹脹、腸型、腸蠕動波、腸鳴音亢進和氣過水聲、金屬聲16例；腸鳴音減弱7例；腹部壓痛性包塊、腹膜刺激征17例。體溫在38℃以內(nèi)者31例，在38℃以上者11例，40℃以上者4例。

1.3 輔助檢查

腹部立臥位X線平片、CT等影像學檢查。有腹膜刺激征、行腹腔診斷性穿刺38例，其中16例抽出血性或淡血性液體。血常規(guī)檢查中白細胞＞10×109/L，中性粒細胞＞070者23例，占50％。

2 治療方法

2.1 保守治療

在腸梗阻的早期盡量使用保守治療，同時做好術前準備工作。

①胃腸減壓：可抽出胃內(nèi)液體，減輕腹脹，同時可經(jīng)胃管灌注一些藥物，有利于觀察胃腸液的質量，判斷病情的演變；②灌腸：常用的方法是用肥皂水300~500mL行高壓灌注，反復數(shù)次，可引出糞便和氣體；③在診斷確切的情況下，可給予解痙和鎮(zhèn)靜藥物，如硫酸阿托品0.5mg或顱通定60mg肌肉注射緩解疼痛；④腸梗阻患者多有水電解質平衡紊亂、酸中毒等。因此，糾正脫水和補充電解質是早期治療的一項重要措施；⑤可配合中藥大承氣湯和草藥蘿卜葉汁l00mL加香油50mL口服，不完全性腸梗阻可緩解。

2.2 手術治療

在保守治療過程中有下列情形之一者，須急行手術，并根據(jù)梗阻病因、性質、部位及全身情況，選擇不同的手術方式，解除梗阻或恢復腸腔的通暢。

①腸梗阻已有腹膜炎表現(xiàn)者；②腸梗阻時間較長，2日以上仍有完全性腸梗阻表現(xiàn)者；③持續(xù)劇烈腹痛，伴有腰背部疼痛和強迫體位，以及腹部觸及痛性包塊者；④腸梗阻后腹腔滲液明顯，腹腔穿刺抽出炎性或血性液體者；⑤雖診斷單純性腸梗阻，但積極合理的非手術治療6h，癥狀不見好轉，反而腹痛加重病情惡化者。

手術方法：①麻醉：采用連續(xù)硬膜外間斷給藥法，常用麻醉藥為布比卡因、利多卡因，休克患者采用基礎加局麻，或氯胺酮分離麻醉；②切口的選擇常選用旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口；③術中操作要求簡單、細致、輕柔、迅速。進入腹腔后首先吸盡腹腔內(nèi)積血、積液，找出梗阻部位，進行腸腔減壓，順時針復位腸管，酌情處理腸管病灶，盡快完成手術，關閉腹腔；④術后處理：禁食，持續(xù)胃腸減壓，給予抗生素防感染，維持水、電解質及酸堿平衡；供給熱量，給予必要的輔助治療，預防并發(fā)癥。

3 討論

機械性腸梗阻病因復雜，但腹部手術引起的粘連對腸梗阻發(fā)生有重要影響。腸梗阻診治應注意以下兩個問題：①基礎治療，包括胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抗生素的應用等措施是治療腸梗阻的有力措施，是手術安全的重要保證；②如何判斷單純性腸梗阻發(fā)展為絞窄性腸梗阻、腸壞死是腸梗阻診治的難點。腸梗阻最常見也是最嚴重的并發(fā)癥是腸絞窄、腸壞死、腸穿孔，合并以上并發(fā)癥時病死率亦增加。本組腸絞窄共22例，發(fā)生率達48％，其中2例發(fā)生腸壞死；因此如何選擇在腸道絞窄、壞死之前的手術時機至關重要。本組腸絞窄的特點：①發(fā)病急驟，進展快，腹痛劇烈，有時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻或伴血性嘔吐物，血性胃腸減壓液，血性粘液便，血性腹腔滲出物；②早期出現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯；③有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應；④腹部不對稱、隆起或觸及孤立脹大腸袢。腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時間而改變位置，或示多個液平呈階梯狀；⑤粘連性腸梗阻雖可經(jīng)保守治療好轉，但反復發(fā)作或連續(xù)觀察2~3天仍不緩解，且局部體征有加重趨勢。凡遇有上述情況應立即手術，解除梗阻或切除壞死腸管，避免出現(xiàn)嚴重后果。

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（責任編輯：曾楚華）