(寶應(yīng)縣中醫(yī)院，江蘇 寶應(yīng) 225800)

肛門膿腫是肛腸外科難治的疾病之一。2001年10月～2006年9月我們選擇了80例肛門直腸周圍膿腫患者,隨機(jī)分為治療組48例采用I期根治術(shù),對照組32例采用單純切開排膿術(shù)治療,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例均為我院住院患者,采用隨機(jī)法分為I期根治術(shù)組(治療組)48例和單純切開排膿術(shù)組(對照組)32例。治療組48例中，男27例，女21例；平均年齡(31.73±13.07)歲；病程3 d～6年；既往有肛門膿腫發(fā)作史者9例。對照組32例中，男18例，女14例;平均年齡(30.94±14.35)歲；病程3 d～5年;既往有肛門膿腫發(fā)作史者6例。兩組中均無肛門部膿腫手術(shù)史,膿腫情況見表1,兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無顯著差異,具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組肛門直腸周圍膿腫分類(n)

1.2 方法 兩組均采用椎管麻醉，取側(cè)臥位，消毒鋪巾。

1.2.1 治療組 待肛門括約肌松弛后,用稀碘伏消毒肛管和直腸腔。用指診檢查膿腫的位置、范圍，確定內(nèi)口部位，然后在肛周皮膚紅腫壓痛最明顯或波動(dòng)最顯著處，作一放射狀切口，切開排膿，食指探查膿腔。分離膿腫間隔，一食指伸入肛內(nèi)，另一手將探條由膿腔內(nèi)插入，經(jīng)內(nèi)口由肛內(nèi)引出。沿探條切開內(nèi)口和膿腔表面覆蓋，切口貫穿膿腔，若內(nèi)口在肛管直腸環(huán)以上，則由內(nèi)口拖出探條和橡皮筋。膿腔在肛管直腸環(huán)以下部分切開，在肛管直腸環(huán)以上部分掛線。

1.2.2 對照組 在肛周皮膚紅腫壓痛最明顯或波動(dòng)最顯著處，作一放射狀切口,切開排膿，食指探查膿腔，分離膿腫間隔。用雙氧水和生理鹽水徹底沖洗膿腔，用油紗條填塞后包扎。

術(shù)后處理 麻醉消失后均正常進(jìn)食，術(shù)后保持大便通暢，排便后用中藥洗劑薰洗創(chuàng)面，術(shù)后及時(shí)換藥，合理應(yīng)用抗生素。有橡皮筋對口引流的手術(shù)創(chuàng)面換藥時(shí)要用生理鹽水或5%的甲硝唑溶液沖洗較深創(chuàng)面，掛線患者術(shù)后若橡皮筋松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)勒緊，直至橡皮筋脫落。

1.3 觀察和評估指標(biāo) 觀察兩組病例術(shù)后感染控制情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間,隨訪術(shù)后1年內(nèi)的膿腫復(fù)發(fā)情況和肛瘺發(fā)生情況。

2 結(jié)果

治療組術(shù)后平均愈合時(shí)間28 d，對照組31 d，兩組比較(P>0.05)；治療組術(shù)后形成肛瘺需再次手術(shù)者1例(2.08%)，對照組27例(84.38%)，兩組比較(P<0.01)；治療組術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)者1例(2.08%)；對照組8例(25%),兩組比較(P<0.01)。結(jié)論：Ⅰ期根治術(shù)治療肛門直腸周圍膿腫較單純切開引流術(shù)存在明顯的優(yōu)越性，能明顯降低術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率和肛瘺的發(fā)生率，縮短了病程，降低了再次手術(shù)的機(jī)率，減輕了患者的痛苦。

3 討論

直腸肛周膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍組織間隙發(fā)生的化膿性感染，絕大部分直腸肛管膿腫由開口于肛隱窩的肛腺感染引起[1]。Eisenhammer和Parks提出的“隱窩腺學(xué)說”認(rèn)為約93%的肛周膿腫為隱窩處的肛腺感染引起的，而單純膿腫切排只能引流膿液,而不能清除受感染的肛腺及內(nèi)口，故易復(fù)發(fā)及遺留肛瘺[2]。肛門直腸周圍膿腫以往多采用膿腫單純切開引流手術(shù)，由于術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)和后遺肛瘺的發(fā)生率較高，故大多數(shù)患者需要再次手術(shù)治療[3]。結(jié)果表明，I期根治術(shù)治療肛門直腸周圍膿腫，能明顯縮短療程，降低術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率和肛瘺的發(fā)生率，減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于以下5點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確查找和正確處理內(nèi)口。“內(nèi)口”即肛周膿腫的原發(fā)感染病灶，是發(fā)病的根源，治療的關(guān)鍵。(2)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)。低位膿腫做放射狀切口,由內(nèi)口切至膿腫邊緣，并適當(dāng)切除兩側(cè)炎性皮緣保證引流通暢，防止假愈合。高位膿腫或多間隙膿腫要全部、徹底破除所有膿腔間隔，設(shè)計(jì)好主切口和各輔助引流切口的位置，保證各膿腔間隙引流通暢。兩個(gè)引流切口之間可留1～3 cm左右寬皮橋，橋下引流通暢。各輔助引流切口與主切口之間用橡皮筋作對口引流。(3)掛線緊線是治療重點(diǎn),對于內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)以上的肛門直腸周圍膿腫，采用直腸環(huán)下部分切開，肛管直腸環(huán)以上部分掛線，結(jié)扎橡皮筋的脫線時(shí)間以14 d左右為宜，對于膿腔范圍較大的膿腫，可推遲緊線時(shí)間，利用掛線的持續(xù)性引流作用，待炎癥范圍相對縮小，創(chuàng)腔縮小后再次緊線。這樣還可以減少術(shù)后肛門失禁的發(fā)生。(4)術(shù)后處理。術(shù)后要保持引流通暢，使傷口從深到淺，從里到外生長愈合,以防止肛緣皮膚過早愈合，再次形成新的內(nèi)口[4]，換藥時(shí)清潔創(chuàng)面后置入引流紗條,盡量填充膿腔基底部，松緊適度，使引流通暢，肉芽從基底部開始生長，避免形成死腔或假愈合。(5)合理使用抗生素。肛門直腸周圍膿腫手術(shù)前后應(yīng)選用抗革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主的抗菌藥物。膿液培養(yǎng)對抗生素的選擇有更為直接的指導(dǎo)意義。術(shù)后可選擇雙氧水、洗必泰、生理鹽水或敏感的抗生素稀釋液體為沖洗液沖洗膿腔，引流膿液。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:462.

[2]艾中立.肛門膿腫的診斷與治療原則[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(11):649-651.

[3]Deroide G,deroide JP.Anal fistulae and adscesses l diag-nosticaspects,excepting Crohn’s disease[J].J Chir,2000,137(2):83-92.

[4]Mortensen J,Kragland K.Klarke M,et a1.Primary sUrture o fanorectal adscess[J].Dis colin Rectum,2005,126l:388-398.