劉 丹

建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度，換句話(huà)說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平，不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過(guò)大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)相對(duì)少，而老企業(yè)背上的總是也甩不掉的包袱。

基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，改革的基本思路是低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)。統(tǒng)賬結(jié)合?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，覆蓋人口5000萬(wàn)。

一、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題

1會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問(wèn)題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室，還有兒童防疫站，這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門(mén)診的范疇，也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶(hù)中花錢(qián)。這樣很可能導(dǎo)致：本來(lái)應(yīng)該看的病沒(méi)看，本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病，而國(guó)外歷來(lái)將“預(yù)防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

2醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿。醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過(guò)去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)療體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體思路是：用較少的費(fèi)用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿(mǎn)足他們的基本醫(yī)療需求?！翱刂瀑M(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)的根本問(wèn)題。這是醫(yī)療本身無(wú)法解決的，只能付諸于醫(yī)院。造成目前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的主要原因是醫(yī)藥價(jià)格太高。醫(yī)院是出售藥品的主要渠道，出售藥品是醫(yī)院收入的重頭戲。醫(yī)院作為非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家財(cái)政撥款只能滿(mǎn)足它50％的需要。另外50％則主要靠賣(mài)藥。

3新制度規(guī)定中本身的漏洞。依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付出相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)用，一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己的醫(yī)院的賬戶(hù)上。也不限制開(kāi)出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙人私囊或小團(tuán)體的賬戶(hù)中，另一種情況則是一人醫(yī)保，全家享用，因?yàn)獒t(yī)保卡劃賬時(shí)。醫(yī)院并不要求持卡者本人到場(chǎng)。我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，處于道德失范的混亂階段和老規(guī)矩并存。原有社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

二、適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革。加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保建設(shè)制度對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦管理體系的構(gòu)建提出了更高的要求，整合現(xiàn)有管理資源。使職工醫(yī)保與居民的經(jīng)辦管理實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接。是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)和經(jīng)辦能力建設(shè)的需要。當(dāng)前，加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，關(guān)鍵在于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能否抓住城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立所帶來(lái)的新機(jī)遇乘勢(shì)而上，順勢(shì)而為。提高統(tǒng)籌層次。擴(kuò)大受益范圍，完善激勵(lì)機(jī)制。推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建設(shè)需要領(lǐng)導(dǎo)重視，更需要廣大城鎮(zhèn)居民的認(rèn)可，提供最便捷的服務(wù)。

1承接醫(yī)保業(yè)務(wù)情況，加強(qiáng)建設(shè)的系統(tǒng)工程。定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)是醫(yī)保政策的實(shí)施者之一，如何保證國(guó)家醫(yī)保政策全面落實(shí)到位，促進(jìn)自身發(fā)展，是備受醫(yī)院管理者關(guān)注的議題，從醫(yī)院管理改革著手，以提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力為目的。適應(yīng)醫(yī)保改革的需求，取得了管理成效。健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)組織體系，構(gòu)建全方位服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理劃分中央與地方的醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作良性運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。國(guó)家應(yīng)加快制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)發(fā)展總體規(guī)劃，確定管理服務(wù)基本項(xiàng)目，制定基本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和服務(wù)外包，形成主導(dǎo)格局。

2適應(yīng)醫(yī)保改革一系列管理措施。提高認(rèn)識(shí)，保證醫(yī)療政策落到位，規(guī)劃行為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，加強(qiáng)醫(yī)保出院病人的終末質(zhì)控。切實(shí)保障參?；颊叩睦?，細(xì)分專(zhuān)科，提高診治水平，滿(mǎn)足參保人的需求，優(yōu)化診療流程方便參保人就醫(yī)，增加醫(yī)保費(fèi)用透明度讓參保人明白消費(fèi)，加大醫(yī)療保險(xiǎn)的管理投入，保障管理服務(wù)運(yùn)行，要完善醫(yī)療管理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)為參保人員和單位提高良好服務(wù)。

3以醫(yī)保改革為契機(jī)取得全面發(fā)展，加強(qiáng)管理服務(wù)建設(shè)的總體籌劃。醫(yī)院的服務(wù)能提升，影響力進(jìn)一步擴(kuò)大。辦院的規(guī)模，硬件設(shè)施，人才隊(duì)伍的建設(shè)，學(xué)科建設(shè)上取得管理意識(shí)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員牢固樹(shù)立起“一切以病人為中心”的服務(wù)觀念，盡量讓患者花較少的錢(qián)，取得較好的療效。創(chuàng)新用人機(jī)制，推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化建設(shè)，建立高效快捷的運(yùn)行機(jī)制，必須加強(qiáng)內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)樹(shù)立以人為本，客戶(hù)至上的服務(wù)理念。

4針對(duì)問(wèn)題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革確實(shí)有難點(diǎn)，承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)方案。

方案(1)：要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”，進(jìn)一步強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)管理。并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

方案(2)：要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)，應(yīng)充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程，在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掃描等方式，對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè)。對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革。但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問(wèn)題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價(jià)的，這要求政府及社會(huì)各界做出極大的努力。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值取向

1客戶(hù)至上，提供公共服務(wù)。公共資源配置和政府工作目標(biāo)及內(nèi)容需要以人為本，關(guān)注顧客需求偏好。成為參保人利益的保護(hù)者，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)生勞務(wù)埋單。促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)管理，強(qiáng)化主導(dǎo)，善待合作伙伴，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)握手。與商業(yè)機(jī)構(gòu)握手，建立公共服務(wù)領(lǐng)域的合作伙伴關(guān)系的改革是雙向的。

2依法治理，完善契約管理。根據(jù)依法行政和政事分離的原則，政府行為必須具有合法性其執(zhí)法機(jī)構(gòu)行為具有獨(dú)立性。醫(yī)保參保人與國(guó)家基本醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間具有社會(huì)合同關(guān)系，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)，代理機(jī)構(gòu)之間具有合作關(guān)系。改善預(yù)算，保持穩(wěn)定與平衡發(fā)展，管理好基金，確保收支平衡與提高利用率。

3制度創(chuàng)新，機(jī)構(gòu)整合與業(yè)務(wù)整合。根據(jù)：內(nèi)聚能“和外張力”的組織建設(shè)原理強(qiáng)，自身建設(shè)和爭(zhēng)取外部條件。理順管理體制、建設(shè)效能運(yùn)行機(jī)制、簡(jiǎn)化流程方便客戶(hù)、完善組織和人才隊(duì)伍的建設(shè)、健全風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控和基金預(yù)警系統(tǒng)，完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)的核心平臺(tái)。

4深入社區(qū)、關(guān)注門(mén)診和健康管理。需要解決的核心問(wèn)題是社會(huì)醫(yī)保不關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生室健康管理功能和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心門(mén)診管理功能，不關(guān)注則遠(yuǎn)離主要醫(yī)療服務(wù)和失去廣大客戶(hù)。因此淪為大病醫(yī)療保，關(guān)注則需求發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的功能，授予個(gè)人比充分的選擇權(quán)和控制權(quán)。

今年，是新中國(guó)成立六十周年。六十年來(lái)全國(guó)各族人民在中國(guó)共產(chǎn)黨的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)一心，艱苦奮斗，國(guó)家日益繁榮昌盛，值此全國(guó)人民熱烈慶祝共和國(guó)六十華誕之際，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也走過(guò)了十五年風(fēng)雨歷程。十五年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在黨中央、國(guó)務(wù)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊服從、服務(wù)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大局。在全國(guó)社會(huì)的廣泛關(guān)注與參與下，經(jīng)過(guò)全體醫(yī)保人的艱苦奮斗和開(kāi)拓創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了歷史性的突破，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的十五年，是銳意改革、開(kāi)拓創(chuàng)新的十五年，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的十五年，是克難攻堅(jiān)，奮力拼搏的十五年。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的十五年。是成果豐碩，激人奮進(jìn)的十五年，本著“忠誠(chéng)、團(tuán)結(jié)、敬業(yè)、奉獻(xiàn)”的精神，堅(jiān)持改革的基本原則，堅(jiān)持已經(jīng)被實(shí)踐證明正確的做法，堅(jiān)持開(kāi)拓進(jìn)取，不動(dòng)搖、不懈怠、不折騰，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障做出新的貢獻(xiàn)。

編輯永安