張愛華 張東亮 劉文虎

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期。此時，患者自身的腎臟功能幾近喪失，必須依賴腎臟替代治療才能維持生命。所謂腎臟替代治療，就是用醫(yī)療手段來代替或彌補喪失的腎功能。目前，這種替代手段包括透析(血液透析和腹膜透析)和腎移植兩種，二者各有優(yōu)劣。慢性腎功能衰竭患者應(yīng)當(dāng)在進入尿毒癥之前，就對這兩種治療模式有充分的了解，以便做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。

腎移植是公認(rèn)的尿毒癥首選的治療方式。

首先，移植腎不僅能充分滿足機體排除代謝廢物的需要，而且對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)和維持均可在一定程度上接近正常人水平。此外還有營養(yǎng)作用和內(nèi)分泌作用(包括抗貧血和調(diào)節(jié)骨骼代謝)，故能夠較全面地替代腎臟的功能。成功的腎移植能迅速糾正或改善尿毒癥的癥狀及其并發(fā)癥，如貧血、皮膚瘙癢、食欲不佳、高血壓、腎性骨營養(yǎng)不良、周圍神經(jīng)病變、性功能障礙等。

其次，腎移植更接近生理狀態(tài)，對患者心腦血管功能的影響相對較小。因而發(fā)生腦卒中、心臟病等不良事件的風(fēng)險遠(yuǎn)低于透析患者，移植患者能夠獲得較好的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。

再次，腎移植患者無需頻繁就診于醫(yī)院，生活和工作等社會功能受到的干擾也較小。目前，配型技術(shù)、手術(shù)策略及抗排異藥都已經(jīng)有了突飛猛進的發(fā)展。腎移植1年和5年的腎存活率可達90％和70％，親屬活體供腎的效果更好。其絕對禁忌癥也明顯減少，受者年齡范圍在不斷擴大，最低和最高年齡已沒有一個絕對的界限。盡管由于手術(shù)和抗排異、預(yù)防感染的需要，移植患者第一年的花費相對較大，但從第二年起，即明顯下降，從長遠(yuǎn)來看，患者的獲益仍較為顯著。

移植并非人人適合

盡管腎移植有上述諸多優(yōu)點，但其本身也有尚未解決的難題，如手術(shù)本身的風(fēng)險、排異、免疫過度受抑(容易引發(fā)感染和惡性腫瘤)、抗排異藥物的毒副作用、慢性移植腎病等。因此，對全身播散性惡性腫瘤、頑固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重血管病變(如結(jié)節(jié)性動脈炎、彌漫性血管炎)、進行性肝臟病變、全身嚴(yán)重感染、活動性結(jié)核病、凝血機制紊亂、精神病的患者，不主張行腎移植。而消化性潰瘍、心肌梗死等患者也需在病情穩(wěn)定半年后再考慮手術(shù)。此外，受者的一些自身因素也有增加死亡和移植腎失功能的風(fēng)險，如高齡、糖尿病等。因此，盡管不斷有老年患者腎移植成功的報道，但治療效果最佳的年齡段是12～50歲。

關(guān)于移植的時機，當(dāng)然是在確診尿毒癥后越早越好。由于腎源、配型等一系列問題，患者往往需要先透析維持一段時間，這就必然會增加發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。這段時間越長，越有可能影響到移植的成功率和移植后的生活質(zhì)量?；颊哌€需做好一些其他準(zhǔn)備，如將血紅蛋白維持在100g/L以上、減肥(肥胖患者移植腎存活率低)、降低群體反應(yīng)性抗體的滴度等。

透析是重要替代和補充

比較而言，透析的替代功能并不完全，只能排除部分代謝廢物和水分，能在一定程度上糾正代謝性酸中毒，而對于腎臟的其他內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用、營養(yǎng)和內(nèi)分泌功能，只能靠飲食指導(dǎo)和補充相應(yīng)的成分來部分彌補。同時，長期透析本身可引發(fā)一系列透析相關(guān)并發(fā)癥，如透析相關(guān)淀粉樣變、透析相關(guān)骨病等，影響患者的生活質(zhì)量。透析也不能糾正尿毒癥患者罹患心腦血管疾病的風(fēng)險。另外，透析的效率尚受制于患者本身的生理條件，如血液透析要求有足夠的血管通路，腹膜透析則直接與患者的腹膜功能息息相關(guān)。透析患者還需定期到醫(yī)院就診(血液透析每周2～3次，腹膜透析每月1次)，這會給其生活、工作造成一定的不便。

然而受腎源所限，僅有小部分患者可獲得腎移植的機會，透析仍是當(dāng)今治療尿毒癥最主要的模式。不適宜行腎移植的患者，透析更是他們的生命線。經(jīng)過不斷的探索和實踐，透析技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，普通血液透析、血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析、血液灌流、腹膜透析等能夠在一定程度上適應(yīng)不同患者的不同需求，透析過程中的急性反應(yīng)和慢性并發(fā)癥也大大減少。新型透析材料的不斷涌現(xiàn)不僅減輕了對機體的不良刺激，而且毒素的清除能力也大大增加，透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低?，F(xiàn)在，透析患者的生活質(zhì)量、生存率、社會回歸率已經(jīng)獲得穩(wěn)步提高。我院透析中心就有一位連續(xù)治療20余年，并順利從工作崗位退休的典型患者。

小結(jié)：腎移植和透析并不是對立的，而是有一定的互補性。在等待腎源的時間里，患者需要透析維持生命；腎移植失敗或移植腎失功能后，患者可再轉(zhuǎn)為透析治療?？偠灾?，腎移植是尿毒癥患者的首選，但具體到每位患者則應(yīng)在綜合考慮生活、工作、年齡、身體條件、經(jīng)濟狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等的基礎(chǔ)上，選擇最適合的腎替代治療模式。