楊偉忠

新任衛(wèi)生部黨組書記張茅將與民主黨派出身的衛(wèi)生部部長陳竺成為“新搭檔”，此時履新的張茅，站在醫(yī)改的“門檻”，無疑將面臨著更艱巨的考驗。

“千呼萬喚始出來”，備受關注的中國醫(yī)改方案終于在2009年春節(jié)前夕亮相。

1月21日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，審議并原則通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》。前者是改革的總體框架，后者是近期的實施方略。

1月21日的會議決定，從2009年到2011年，中國政府將重點抓好基本醫(yī)療保障制度等5項改革。一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，3年內使城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療等參保率，提高到90%以上；2010年時，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療的補助標準，提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。

二是初步建立國家基本藥物制度，將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報銷目錄。

三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，重點加強縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設。

四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國建立統一的居民健康檔案，增加公共衛(wèi)生服務項目，提高經費標準，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。

五是推進公立醫(yī)院改革，今年開始試點，2011年推展，加快形成多元化辦醫(yī)格局。

根據初步測算，為保障上述5項改革順利推動，3年內中國各級政府預計要為此投入8500億元。

中國官方媒體援引權威人士的話報道，新醫(yī)改方案的實施細則將在全國“兩會”后正式公布。

近20年來，中國的醫(yī)藥改革進程一直走得跌跌撞撞，引發(fā)了政府、學界、民間等多方面的爭議，時至今日，中國“看病難、藥價高”的問題依然未獲得解決，這點在偏遠地區(qū)尤為嚴重。此次的醫(yī)改措施若能在未來數年取得良好成效，將成為胡溫任內的一項重要政績。

畸形的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端可謂臭名昭著。近年來，民間流傳著一首譏諷某些改革之舉的順口溜：“房改是把你腰包掏空，教改是把你二老逼瘋，醫(yī)改是給你提前送終?！边@則民間順口溜絕非胡編亂造。

2005年中國媒體廣泛報道了在浙江臺州打工的外來女工尤國英因看不起病，無奈之下被家人送往殯儀館的人間慘劇。當時，尤國英因突發(fā)腦溢血，被送進醫(yī)院搶救，3天內花去1萬多元醫(yī)藥費，經濟窘困的家人無法再籌集醫(yī)療費，無奈之下，便將尤國英送往殯儀館。雖然后來由于殯儀館主任的阻止和眾多好心人的捐款，尤國英又被送回醫(yī)院繼續(xù)治療，但這條“活人死葬”消息披露后，卻在互聯網上引起了一場大爭論。

中國普通人看病看不起、吃藥也吃不起的事例，比比皆是。就連衛(wèi)生部自己也不得不承認，中國約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應住院而不住院，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農村人口無任何醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險的約1.3億人，享受公費醫(yī)療人數為5000萬人。

2000年，在世界衛(wèi)生組織進行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數第四（188位）。

2006年9月，衛(wèi)生部原副部長殷大奎在上海披露的一組數字更令國民倍感人間悲苦。殷大奎說，根據中科院的調查報告，在中國政府本就不足的醫(yī)療投入中，有80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務的；另據監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。

這一系列數據都表明，中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系存在著嚴重的不公平現象。殷大奎說，一個國家的衛(wèi)生公平，是社會公平的最重要內容之一。因此，政府在制定衛(wèi)生政策時，必須考慮衛(wèi)生公平問題，“基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務在任何情況下，都屬于公共服務產品，都只能由政府來承擔”。

在世界銀行看來，包括醫(yī)療在內的社會保障網絡的欠缺，是中國經濟內需不足的重要原因之一。2005年11月，世界銀行公布的《中國經濟季報》指出，對大多數中國城鎮(zhèn)家庭來說，住房、子女教育、醫(yī)療已成為家庭負擔中的最主要部分，占據了他們收入的大部分。“未來養(yǎng)老、醫(yī)療及教育成本的不確定性影響著每一個家庭的儲蓄，而只有消除這種不確定性才能促進個人消費。”

醫(yī)改方向胡錦濤一錘定音

“市場化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明

的最近一次講話，并冠以這個讓人注目的標題。

而醫(yī)改話題被真正引爆是在2005年6月20日，當天的《中國青年報》引用《醫(yī)院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫(yī)改方向”的觀點，傳遞給了大眾。

這一觀點，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時間引起全社會的普遍關注，劉新明的觀點是，“看病貴”、“看病難”等現象，根源在于中國醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低；要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

此后，《中國青年報》在當年7月28日又刊出報道，“國務院研究機構稱，我國醫(yī)改基本不成功?！痹俅我痍P注。國務院的這個研究報告認為，醫(yī)改困局的形成是將近20年來醫(yī)療服務逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導不足、撥款不足有關，所以，“核心問題在于強化政府責任”，醫(yī)改路向選擇上應以政府主導，公有制為主導，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性。

在這兩篇報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務院關于醫(yī)改的政策、方向是否要作大的調整？新一輪的關于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動。

2006年8月，國務院批準由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等14部委（后增加至16部委）成立醫(yī)改協調小組，標志著中國式醫(yī)療改革方案制定工作正式進入起草階段。

為集思廣益、保證方案科學性和合理性，2007年年初，醫(yī)改協調小組決定委托獨立、平行的6家海內外研究機構參與制定醫(yī)改方案。

此后，醫(yī)改協調小組共選擇了包括北大、復旦、北師大、人大、國務院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內外獨立機構起草的醫(yī)改方案。

據曾擔任北師大版醫(yī)改方案主筆的顧昕透露，2007年5月30日-31日，8套醫(yī)改方案在北京釣魚臺國賓館的“過堂”結果完全出乎很多人的意料。因為原先主張“政府主導”的6套方案在最后時刻“臨陣倒戈”，在當時所有的8個方案中只剩下一個半“政府主導”方案；其中，北大的方案一分為二，一半主張政府主導，一半主張市場主導。

2007年6月，清華大學聯合哈佛大學起草了第九套醫(yī)改方案呈交到醫(yī)改協調小組上報國務院，供決策層參考。

雖然9套醫(yī)改方案大部分都主張“市場主導”，此后風云突變，“政府主導”的態(tài)勢原來越明朗。2007年10月，中共總書記胡錦濤在十七大報告中指出“要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質”，更明確要“強化政府責任和投入，完善國民健康政策”，對醫(yī)改方向一錘定音。

利益博弈使醫(yī)改方案難產

雖然胡錦濤對醫(yī)改的目標指定了方向，但在具體的制度設計上各部委的分歧仍較大。據北京大學公共衛(wèi)生管理學院教授周子君介紹，新醫(yī)改面臨兩大改革對象：一是要建立基本醫(yī)療保險制度，二是要建立基本醫(yī)療服務體系。

據了解，衛(wèi)生部原打算提出的方案是：基層的醫(yī)療保障、服務體系都由政府來承擔，以此為基礎，構建三層醫(yī)療體系。第一個層次，保障基本醫(yī)療是醫(yī)改新方案的核心，即政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機構，免費向全體國民提供最基本的醫(yī)療藥品和治療；第二個層次，通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔，以解決大病風險問題；第三個層次，商業(yè)醫(yī)療保險，滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務需求。

但該方案沒有得到勞動和社會保障部門的認同。因為按照這個方案，當前正在進行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將面臨重大調整。而且，由于目前社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診是由衛(wèi)生部主管，如果按照這個方案，將來國家用于提供社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診免費醫(yī)療的約2000億元的資金也將交由衛(wèi)生部來操作。對于這種政府集免費醫(yī)療的出資方和操作方于一身的做法，勞動和社會保障部持保留意見。

據了解，勞動和社會保障部傾向于“德國模式”，即全民醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機構繳費，保險機構與醫(yī)療機構（無論是公立的還是私立的）都可以簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務。

除此之外，國家發(fā)改委也想綜合各方意見提出自己的醫(yī)改方案。

復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯認為，醫(yī)改涉及的部門較多，各部門都有自身的利益，很難在部門間協調，遇事非要更高層次的組織出面才可以進行協調。否則，各部門之間就會缺乏總體的統一改革方向、目標和操作步驟，使設計改革的思路從各部門角度出發(fā)。

2006年8月，經國務院批準，國家14個有關部委組成的醫(yī)療體制改革協調小組已經成立。這個協調小組，設在國家發(fā)改委，由時任發(fā)改委主任馬凱和時任衛(wèi)生部部長高強任雙組長；小組成員包括國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、勞動和社會保障部、民政部等十余部委。

2007年10月，由國家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會”。據悉，南北方各省區(qū)市的主管副省（市）長，發(fā)改委、衛(wèi)生、財政等相關部門負責人均參加了此次會議；會議最終確定了醫(yī)改方案將在融合9家獨立機構草擬的醫(yī)改方案的基礎上，形成一套中國式的醫(yī)療改革新方案，并向社會征求意見。

2008年10月14日，國家發(fā)改委發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。

2009年1月12日，衛(wèi)生部部長陳竺在召開的2009年全國中醫(yī)藥工作會議上強調，“讓人民群眾不得病、少得病、晚得病、不得大??；得病后看得上病、看得好病、看得起病，病有所醫(yī)是中國衛(wèi)生體制改革的兩大最終目標”。

1月21日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，審議并原則通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新醫(yī)改方案正式出臺。

張茅履新助推新醫(yī)改

新醫(yī)改方案出臺后，“非典”期間從國務院副秘書長位置上臨危受命空降到衛(wèi)生部擔任黨組書記的高強也正式結束了他的歷史使命。由于醫(yī)療衛(wèi)生的復雜性與重大性，高強在2月6日臨近卸任之際，笑稱自己在衛(wèi)生部工作的6年，“腦細胞已經耗盡”。

接替高強的是國家發(fā)改委原副主任張茅。他將與民主黨派出身的衛(wèi)生部部長陳竺成為“新搭檔”。在此時接過衛(wèi)生部黨組書記這副沉甸甸擔子的張茅，站在醫(yī)改的“門檻”，無疑將面臨著更艱巨的考驗。

履歷顯示，現年55歲的張茅長期在經貿系統工作。

國家發(fā)改委社會發(fā)展司的一位官員在評價張茅時說，盡管張茅沒有醫(yī)學專業(yè)背景，但最近幾年一直負責相關領域的管理，“在掌控衛(wèi)生領域全局上，已經積累豐厚經驗”。

在公眾視野中，張茅首次涉足醫(yī)療衛(wèi)生領域是在2003年的“非典”期間。2003年5月，“非典”進入全面防控階段，張茅被任命為北京防治非典聯合工作小組醫(yī)療組組長，并向北京市人大匯報防治情況。

2006年6月，張茅從北京市副市長轉任國家發(fā)改委副主任。此時，恰逢新醫(yī)改討論、制定方案之時。十多個部委組建成了醫(yī)療體制改革協調領導小組，發(fā)改委和衛(wèi)生部成為小組的“雙組長”。張茅分管的社會發(fā)展司，正是參與醫(yī)改起草、制定的職能司局。因此，張茅成為國家發(fā)改委參與醫(yī)改的主要負責人之一，就此結緣新醫(yī)改。

一位發(fā)改委官員透露，在制定醫(yī)改方案時，張茅多次指示發(fā)改委系統認真研究衛(wèi)生規(guī)律，多重視地方實踐。

“他對衛(wèi)生改革全局很熟悉，有利于開展工作?！币晃恍l(wèi)生系統人士分析，新醫(yī)改將于2009年正式起步，衛(wèi)生部門將解決更多棘手問題，衛(wèi)生不單涉及一個部門，還涉及物價、財政等資源掌控部門，張茅的經歷，有助于衛(wèi)生部與國家發(fā)改委在醫(yī)改進程中的合作。

“為什么醫(yī)改方案這么久才確定下來，說到底還是多部門之間的利益糾葛難以平衡?！睆V東省委黨校張潔教授指出，張茅熟悉發(fā)改委系統是個不可多得的優(yōu)勢，將可能創(chuàng)造更多的機會，讓衛(wèi)生部與國家發(fā)改委在醫(yī)藥價格改革、公立醫(yī)院改革等領域有更多的合作。

據了解，主管醫(yī)療服務價格和藥物價格的國家發(fā)改委，與衛(wèi)生部的聯系十分密切。醫(yī)藥價格的改革，對公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)務人員收入等有著深遠的影響，而上述幾個領域，被認為是醫(yī)改推進的最大難點。如何協調醫(yī)改過程中的各部門復雜關系，無疑也將考驗張茅的智慧。