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(廣西中醫(yī)學(xué)院瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

肝性腦病，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以意識改變和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合病征。其臨床表現(xiàn)輕者僅有性格、行為、智力方面的微細改變，重者出現(xiàn)明顯意識障礙，故曾稱為肝昏迷。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“黃疸”“瘟黃”“臌脹”“昏憒”“神昏”等范疇。近年來，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，對本病的中醫(yī)研究也取得了較大的進展，現(xiàn)就近年來有關(guān)肝性腦病的中醫(yī)藥治療研究，綜述如下。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 本病病因為感受濕熱外邪或飲食不節(jié)或染蠱惑疫病等。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為本病是由于病程遷延日久難愈，而致氣血虧虛，陰陽失調(diào)，氣機逆亂，甚至陰竭陽脫，邪擾心營，瘀熱痰濕蒙閉心竅而致。劉燕玲等[1]認(rèn)為本病病機為熱火痰濁蒙閉清竅或氣血陰陽衰竭，神無所依。呂文哲等[2]認(rèn)為本病主要病機是肝病后期，痰瘀熱毒等阻塞清竅，導(dǎo)致陰陽逆亂，神明蒙蔽所致。卓蘊慧等[3]認(rèn)為本病病因多為濕熱腑濁和痰瘀互結(jié)，擾亂神明。張永霞[4]認(rèn)為其病機為邪毒內(nèi)蘊臟腑，郁久化熱，肝風(fēng)內(nèi)動，擾亂神明。

1.2 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為 肝性腦病的發(fā)病機制比較復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)是來自腸道的許多毒性代謝物未被肝臟解毒和清除。經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán)，透過血腦屏障而致腦病[5]，但氨中毒學(xué)說依然處于中心地位[6]，該學(xué)說的內(nèi)容也在不斷更新。近年來,假神經(jīng)遞質(zhì)和r-氨基丁酸(GABA)神經(jīng)引力增高也受重視。易安等[7]用安易醒(FZ)競爭性地抑制阻斷中樞作用,使原性神經(jīng)張力下降，達到清醒神志的目的。但更能為人們所廣泛接受的還是多因素的共同作用，如氨基酸代謝異常、假性神經(jīng)遞質(zhì)形成、氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合受體學(xué)說、錳沉積學(xué)說、神經(jīng)毒性物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同作用等[8]。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證分型 李欣越等[9]分3型論治，濕濁蒙竅型，灌服局方至寶丹；痰熱內(nèi)閉型用清開靈注射液；氣陰兩竭型用生脈注射液。史文麗[10]把本病分為2型,陰液耗損、風(fēng)陽上逆型，用犀角地黃湯；熱毒熾盛、痰火上擾型，用溫膽湯加味。王方州[11]將本病分為熱毒內(nèi)陷心包型，用黃連解毒湯加減；痰濕蒙閉清竅型，用滌痰湯加大黃和蘇合香丸；氣陰兩竭型，用生脈散合犀角地黃湯。張安娜等[12]分本病為5型：痰氣郁結(jié)、濕濁蒙竅型，方選茵陳四苓湯合菖蒲郁金湯化裁；熱毒熾盛、毒火攻心型，用清瘟敗毒飲加減；營血郁熱，心神昏亂型，選茵陳蒿湯、五味消毒飲、犀角地黃湯3方化裁;陰虛陽亢、虛火兼瘀型，選羚羊角湯合膈下逐瘀湯化裁；陰竭陽脫型，方選參附龍牡湯化裁。毛德文等[13-14]分4型論治:熱毒熾盛，熱入心包型，方選解毒化瘀Ⅱ方合安宮牛黃丸、紫雪丹；痰濕內(nèi)盛，痰迷心竅型方選菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸；肝腎陰虛，肝陽上擾型，治宜滋補肝腎，清熱熄風(fēng)；陰陽兩竭，神明無主型，以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫為治法。

2.2 專方專用 方典美等[15]應(yīng)用參菊飲保留灌腸治療肝性腦病，總有效率87%。毛德文等[16]證明解毒化瘀顆粒在降低腸源性內(nèi)毒素水平，改善肝性腦病方面優(yōu)于安宮牛黃丸組(P<0.01)。卓蘊慧[3]證明用清開顆粒灌腸治療肝性腦病在促進清醒、降低血氨，改善患者的NCT、DS水平等方面有較好的療效。黃學(xué)軍等[17]采用化濁解毒醒腦液高位保留灌腸治療，能顯著改善肝功能、降血氨、抗肝性腦病的作用，總有效率95.8%。鄒碧泉[18]用大承氣湯保留灌腸治療40例肝性腦病，總有效率92.5%，認(rèn)為大承氣湯保留灌腸能明顯降低肝性腦病患者血氨水平。

2.3 經(jīng)驗方應(yīng)用 劉茵等[19]采用大黃煎劑(醋制大黃30 g，烏梅30 g)保留灌腸作為治療組，乳果糖保留灌腸作為對照組，結(jié)果在總有效率、催醒作用、降低血氨、改善肝功能方面治療組優(yōu)于對照組。葛球芳等[20]采用復(fù)方大黃煎劑保留灌腸治療肝民生腦病，患者血氨水平下降，清醒時間提前。譚柳純[21]采用西藥治療加中藥腸道滴注自制中藥煎劑(大黃30 g，烏梅30 g)作為觀察組，單純西藥作為對照組，結(jié)果：觀察組顯效率為57.0%，總有效率為80.0%，對照組顯效率為27.5%，總有效率60%，兩組總有效率有顯著性差異(P<0.05)。吳筱萍等[22]采用自擬中藥煎劑(生大黃30 g，芒硝10 g，厚樸10 g，烏梅20 g)灌腸治療肝性腦病，總有效率68%。郭子媛等[23]觀察復(fù)方大黃煎劑(生大黃30 g，烏梅20 g，芒硝10 g,厚樸10 g)聯(lián)合乳果糖食醋灌腸治療肝性腦病，能明顯縮短患者的清醒時間，并可迅速控制肝性腦病的臨床癥狀，降低病人死亡率和不良反應(yīng)。

4 問題與展望

對于肝性腦病的治療中醫(yī)療效肯定，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治特色與優(yōu)越性。但目前中醫(yī)對肝性腦病的認(rèn)識與治療并沒有達成一致的共識，還沒有形成規(guī)范化的辨證及治療方案，中醫(yī)治療大多停留在經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上，觀察指標(biāo)僅限于一般臨床癥狀、腦電圖、血清氨內(nèi)毒素水平等指標(biāo)，缺乏與現(xiàn)代醫(yī)藥有效結(jié)合，且實驗研究較少，如能結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)手段，開展中醫(yī)藥防治分子生物學(xué)研究，將能為中醫(yī)藥防治提供更多的理論支持，展現(xiàn)更廣闊的前景。

[1]劉燕玲,洪慧聞.肝膽病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:390.

[2]呂文哲,李曉燕.通腑瀉熱合劑灌腸治療肝性腦病33例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2006,41(5):277.

[3]卓蘊慧,商斌儀,陳建杰,等.清開顆粒灌腸治療肝硬化合并肝性腦病療效觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(8):27-28.

[4]張永霞.清開沖劑治療肝性腦病療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥,2007,18(7):1 749.

[5]吳新娟.生大黃治療肝炎后肝硬化并發(fā)肝性腦病116例,浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,9(3):194.

[6]Katayama K.Ammonia metabolism and hepatic encephalopathy.Hepatol Res.2005,30:73-80.

[7]易 安,易 紅.安易醒搶救肝性腦病3例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2005,7(1):37.

[8]BleiAT,Cordobaj,Hepaticence phalopathy[J].Gastroenterology,2006(96):1968-1976.

[9]李欣越,周靜冬.中西醫(yī)結(jié)合救治肝性腦病伴高血糖12例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2001,8(3):184.

[10]史文麗.千金方治療肝性腦病醫(yī)案3則[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2002,(3):62-63.

[11]王方州.中醫(yī)辨證施治肝性腦病12例[J].西部醫(yī)學(xué),2005,17(3):270.

[12]張安娜.中醫(yī)辨治重型肝炎并發(fā)肝性腦病五法[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(9):60.

[13]毛德文,邱 華,韋艾凌.肝性腦病的中醫(yī)證治研究[J].天津中醫(yī)藥,2007,24(3):225-227.

[14]毛德文,邱 華,李 雅.解毒化瘀顆粒治療重型肝炎的療效觀察[J].廣西中醫(yī)藥,2004,27(4):4-6.

[15]方典美,姜榮欽,范 巍.參菊飲灌腸治療肝性腦病30例[J].陜西中醫(yī),2004,25(6):495-496.

[16]毛德文,邱 華.解毒化瘀顆粒治療重型肝炎的療效觀察[J].廣西中醫(yī)藥,2004,8(4):4-6.

[17]黃學(xué)軍,楊智海,向淑珍,等.中藥化濁解毒醒腦液治療肝性腦病療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(12):1 753-1 754.

[18]鄒碧泉.大承氣湯保留灌腸治療肝性腦病40例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(5):268-269.

[19]劉 茵,毛德文,王振常.等.大黃煎劑與乳果糖灌腸治療肝硬化并發(fā)肝性腦病療效比較[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,12(12):23-24.

[20]葛球芳,龔嬋英.復(fù)方大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(2):182.

[21]譚柳純.大黃煎劑保留灌腸治療肝性腦病療效觀察及護理[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(8):1 116-1 117.

[22]吳筱萍,程良斌,王愛萍.結(jié)腸灌洗結(jié)合中藥保留灌腸治療肝性腦病25例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2007,17(3):176-177.

[23]郭子媛,紀(jì) 智.復(fù)方大黃煎劑與乳果糖食醋灌腸法治療肝性腦病臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(3):284-286.