,, ，指導(dǎo)：

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科，山東 濟(jì)南 250000)

隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療措施的目的不僅在于提高患者存活的數(shù)量，更應(yīng)著重于提高其生存質(zhì)量。臨床長(zhǎng)期透析改變患者原有的生活方式，影響其生存質(zhì)量(QOL)。探索研究影響透析患者生存質(zhì)量因素以及改變這些因素對(duì)生存質(zhì)量的影響對(duì)臨床具有重要意義。

1 透析患者生存質(zhì)量的影響因素

1.1 一般情況

1.1.1 年齡 付鳳齊[1]的研究中顯示年齡與透析者的生存質(zhì)量的各個(gè)因子的得分無(wú)相關(guān)性。但一項(xiàng)1254例的血液透析患者調(diào)查顯示：開(kāi)始血透治療時(shí)，年齡<50歲組患者的生存率明顯高于年齡>50歲組[2]。因此年齡與透析者生存質(zhì)量的相關(guān)性有待進(jìn)一步大樣本的調(diào)查進(jìn)行證實(shí)。

1.1.2 在職情況 在職患者在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、情感職能維度得分高于不在職的患者。說(shuō)明疾病和每周2～3次的透析使大多數(shù)患者的正常工作和活動(dòng)受到限制，不能正常地行使其社會(huì)角色功能。由于社會(huì)交往少，缺乏生活來(lái)源，看不到自身價(jià)值，導(dǎo)致焦慮、抑郁等癥。

1.1.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 經(jīng)濟(jì)狀況與精力、社會(huì)功能、精神健康、總體健康、軀體疼痛維度得分呈正相關(guān)，這是由于經(jīng)濟(jì)狀況差的患者往往不能充分透析和藥物治療，給該類患者的QOL帶來(lái)負(fù)面影響；經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越者可能得到較好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給和休息，其精神也較健康。

1.2 原發(fā)病病程與并發(fā)癥 原發(fā)病病程與總體健康、精神健康維度得分呈負(fù)相關(guān)，這可能是由于原發(fā)病病程越長(zhǎng)，造成的病理性的損傷越大，可造成各種并發(fā)癥，如感染、心力衰竭，毒素侵犯神經(jīng)系統(tǒng)等，從而對(duì)該類患者的QOL產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究顯示[3]，早期明確診斷，及早透析治療，可提高該類患者的生存質(zhì)量。有并發(fā)癥、糖尿病史、高血壓史的患者，其QOL較低。并發(fā)癥的嚴(yán)重程度與軀體疼痛、總體健康、生理機(jī)能、社會(huì)功能維度得分呈負(fù)相關(guān)。并發(fā)癥癥狀越嚴(yán)重其QOL 得分越低，尤其在總體健康維度,不充分的透析會(huì)造成毒素蓄積而引起軀體疼痛，如神經(jīng)痛、骨痛等。

1.3 透析治療情況

1.3.1 透析方案 Merkus[4]研究發(fā)現(xiàn)血透患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛和精神健康等4個(gè)領(lǐng)域的得分均低于腹透患者，但Korevaar[5]發(fā)現(xiàn)腹透患者接受治療前的生活質(zhì)量顯著高于血透患者，提出在評(píng)價(jià)不同治療方法時(shí)應(yīng)該充分考慮患者在接受治療前的生活質(zhì)量，只有在相同基線值的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行有效的比較研究。長(zhǎng)期透析患者在規(guī)律血液透析基礎(chǔ)上采用HDF和(或)HD+HP的血液凈化方式后其SF-36總分及生理健康總分明顯高于單純進(jìn)行血液透析[6]，說(shuō)明此兩種凈化方式主要通過(guò)對(duì)血中毒素分子的有效清除，從而改善尿毒癥患者總體生存質(zhì)量，在臨床工作中可以觀察到患者在應(yīng)用HDF和(或)HD+HP后皮膚瘙癢減輕、骨痛減輕、頑固性高血壓得到控制、低血壓發(fā)生率減少、心血管功能在應(yīng)用過(guò)程中穩(wěn)定，患者對(duì)超濾脫水的耐受性增強(qiáng)。

1.3.2 透析劑量 高通量血液透析(超濾系數(shù)30 mL/h/mmHg,HFHD)對(duì)甲狀旁腺素、β2-MG清除明顯高于低通量血液透析(超濾系數(shù)5.5 mL/h/mmHg,LFHD)；HFHD治療對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善及降壓、降低心血管事件的發(fā)生率及死亡率與LFHD治療相比有顯著性差異，提高了維持血透者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期[7]。低劑量(6 L/d)和常規(guī)劑量(8 L/d)的腹膜透析患者生存質(zhì)量無(wú)明顯差別。因此，可認(rèn)為 6 L/d的透析劑量，是目前我國(guó)比較理想的CAPD透析劑量，值得推薦[8]。

1.4 透析者的心理狀況研究 患者雖然通過(guò)透析體內(nèi)毒素被清除，癥狀減輕，但給患者的心理和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重的壓力?；颊逽DS抑郁指數(shù)顯著高于常人[9]，表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)生活喪失信心。通過(guò)艾森克人格問(wèn)卷分析，透析者的得分明顯高于常人，說(shuō)明透析患者情緒不穩(wěn)定，有強(qiáng)烈情緒反應(yīng)，這與長(zhǎng)期透析、缺乏社會(huì)支持、內(nèi)分泌紊亂等所致心理壓力有關(guān)。

社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持的喪失、水和食物的限制、生活方向的缺乏及長(zhǎng)遠(yuǎn)生活目標(biāo)實(shí)現(xiàn)能力的下降等都可以作為心理應(yīng)激源損害心理健康。對(duì)維持性血透者心理健康狀況有影響的主要因素有4個(gè)，分別是并發(fā)癥、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持和年齡[10]。

在一項(xiàng)采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)的研究中顯示[11]：60歲以上組軀體不適、睡眠及飲食障礙分值高于60歲以下組，而60歲以下組人際敏感、恐怖、焦慮分值高于60歲以上組，提示ESRD患者在不同的年齡段心理障礙也有一定差異。60歲以下組以人際關(guān)系、焦慮和恐懼因子分值為高，與青少年身體發(fā)育、激素水平變化等因素有關(guān)，而中青年患者與家庭問(wèn)題及性功能障礙等壓力因素有關(guān)；60歲以上組以軀體化、飲食睡眠問(wèn)題分值為高，多與疾病本身因素為主有關(guān)。

1.5 營(yíng)養(yǎng)狀況 Anne B等[12]對(duì)88例腹透患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)SGA評(píng)分是影響生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，它與腹透患者體力狀況、智力、心理狀態(tài)、腎病相關(guān)問(wèn)題和患者滿意度密切相關(guān)。Laws等[13]使用SGA評(píng)估了69例維持性血透患者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)SGA營(yíng)養(yǎng)越差，生存質(zhì)量越低。Kamyar KZ等對(duì)83例維持性血透患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，其營(yíng)養(yǎng)評(píng)分與住院次數(shù)、住院時(shí)間、以及病死率呈現(xiàn)顯著相關(guān)關(guān)系。Kamyar KZ等[14]在另一研究中發(fā)現(xiàn)，SGA評(píng)估不僅與患者的住院率、病死率相關(guān)，而且與生存質(zhì)量相關(guān)。

血清白蛋白與血液透析生存質(zhì)量多個(gè)領(lǐng)域存在顯著相關(guān)關(guān)系。血清白蛋白減少表明患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降，從而影響了生存質(zhì)量。Kamyar等[15]發(fā)現(xiàn)，ALB是透析患者的重要死亡影響因素。Sanjeer等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清ALB與體力狀況顯著相關(guān)，血清ALB每增加1 mg/dL，體力功能增加1.2分。Anne B等的資料顯示，ALB與腹透患者一般健康狀況呈現(xiàn)顯著相關(guān)關(guān)系。

Hb與體能相關(guān)和情感相關(guān)生存質(zhì)量存在著顯著的相關(guān)關(guān)系[17]。姜敏敏等[18]報(bào)道除了生理職能和情感職能維度，高Hb組(≥90 g/L)顯著高于低Hb組?？赡苁怯捎谪氀颊撸瑹o(wú)論是體力、精力、睡眠、記憶、心臟等多方面都受影響。

1.6 護(hù)理干預(yù) 一項(xiàng)對(duì)88例維持性血液透析患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)(認(rèn)知干預(yù)、社會(huì)心理支持、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉)的研究顯示[19]：干預(yù)后患者應(yīng)對(duì)方式、健康行為和態(tài)度、營(yíng)養(yǎng)狀況、透析充分性、貧血等生存質(zhì)量比較有顯著性差異；自我管理、控制能力都有顯著提高；SF-36各維度得分較前增加，有顯著性差異。

陳秀君等[20]應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)，對(duì)50例維持性血液透析者通過(guò)護(hù)理干預(yù)后進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)后的4個(gè)維度得分明顯高于干預(yù)前。提示配合規(guī)范的護(hù)理干預(yù)措施，以最佳的身心準(zhǔn)備下一次血透，建立良性循環(huán)，提高生存質(zhì)量。

2 展望

長(zhǎng)期的患病和治療對(duì)透析者的生理、心理和社會(huì)活動(dòng)等方面的影響不容忽視，生存質(zhì)量逐漸成為綜合評(píng)價(jià)透析治療的可靠指標(biāo)。在臨床上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先了解個(gè)體生存質(zhì)量的影響因素，再有針對(duì)性地制定醫(yī)療和護(hù)理措施，以便更好地提高患者的生存質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)對(duì)透析者生存質(zhì)量影響因素的研究還比較零散，常見(jiàn)的研究方法是：在一些被試中發(fā)現(xiàn)某些因素或某個(gè)因素對(duì)透析患者生存質(zhì)量有影響，在另一些被試中發(fā)現(xiàn)另外的一些不同因素也對(duì)透析患者生存質(zhì)量有影響。對(duì)于同一個(gè)體，究竟有哪些因素可以影響其生存質(zhì)量，各影響因素之間有什么相互關(guān)系，各影響因素與透析患者生存質(zhì)量的相關(guān)性等問(wèn)題缺乏深入的系統(tǒng)性整體研究。因此，將各種影響因素進(jìn)行整體的研究是今后努力的方向。

[1]付鳳齊.60例血液透析患者的生存質(zhì)量及相關(guān)因素[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2007,16(1):50.

[2]謝紅浪,季大璽.1254例維持性血液透析患者長(zhǎng)期生存分析[J].腎臟透析與雜志,2005,14(2):136-141.

[3]Kutner NG,Zhong R,Mc Chellan WM.Patient2reported quality of life early in dialysis treatment:effects associated with usual exercise activity[J].Nephrol NursJ,2000,27(4):357-367.

[4]Merkus MP,Jager KJ,Dekker FW,etal.The necosad study group-quality of life in patients on chronic dialysis:self-assessment 3months after the start of treatment[J].Am J Kidney Dis,1997,29(4):584-592.

[5]Korevaar JC,Jansen MA,Merkus MP,etal.Quality of life in predialysis end-stage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy[J].Perit Dial Int,2000,20(1):69-75.

[6]張慶芳,任野平.不同血液凈化方式與尿毒癥患者生存質(zhì)量的關(guān)系[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(1):10-12.

[7]多景華.高通量血液透析對(duì)維持性血液透析病人生存質(zhì)量的影響的探討[J].健康大視野：醫(yī)學(xué)分冊(cè),2007,1:13-14.

[8]李涌泉,張欣洲.不同透析劑量對(duì)CAPD患者生存質(zhì)量的影響[J].臨床腎臟病雜志,2007,7(1):8-10.

[9]高 峰,賀 曉,高 德.透析患者心理健康狀況臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(3):434-435.

[10]閆自強(qiáng),芮海榮.終末期腎臟疾病患者心理健康狀況評(píng)估及其影響因素[J].中國(guó)血液凈化,2006,5(10):745-747.

[11]馮志踽,蔡茜虹.終末期腎臟病患者心理分析與臨床治療研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(6):804-805.

[12]AnneB.Bakewell,Rob M.Higgins,and Mair E.Edmunds Quality of life in peritoneal dialysis patients：Decline over time and assocition with clinical outcomes[J].Kidney Int,2002,61(1):239-248.

[13]Laws RA,Tapsell LC,Kelly J.Nutritional status and its relationship to quality of life in a sample of chronic hemodialysis[J].J Ren Nutr,2000,10(3):139-147.

[14]Kamyar Kalantar-Zadeh,Joel D.Kopple,Gladys Block,et al：A Malnutrition-inflarranation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients[J].American journal of kidney diseases,2001,38:1251-1263.

[15]Kamyar Kalantar-Zadeh,Joel D,Kopple,et al.Association amongSF- 36 quality of life measures and nutrition.hospitalization,and mortality in hemodialysis[J].J am soc nephrol,2001,12(12):2797-2860.

[16]Sanjeer K.Mitta1.Lori Ahem,Edith Flaster,et a1.Self-assessed physical and mental function of hemodialysis patients.Nephrol Dial Transplant,2001,16(7):1387-1394.

[17]鄭智華,馬 祖,張滌華,等.血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生存質(zhì)量關(guān)系研究[J].中國(guó)血液凈化,2005,4(4):187-190.

[18]姜敏敏,李 魯,陳江華.血液透析患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中華腎臟病雜志,2003,19(6):397.

[19]申屠磊華,杜春玲,胡紅梅.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(18):2597-2599.

[20]陳秀君,甘曉英,吳 瓊.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)護(hù)理雜志,2007,4(2):28-29.