張　萱

摘要：本文通過(guò)對(duì)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)和社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)以及兩種制度存續(xù)的社會(huì)背景進(jìn)行對(duì)比，并且結(jié)合我國(guó)地域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)技術(shù)尚不成熟以及人們思想觀(guān)念尚未轉(zhuǎn)變的具體國(guó)情，提出了建立由低保障水平到高保障水平的，分地域的，由護(hù)理救助、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)共同構(gòu)筑的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理救助

一、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的特征和實(shí)施條件

(一)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)制度的理論基礎(chǔ)及其特征

護(hù)理保險(xiǎn)是通過(guò)運(yùn)用大數(shù)法則的原理，采用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方法化解長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的一種方式。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)由其高費(fèi)用和低發(fā)生率(20％)，具有相當(dāng)?shù)摹翱杀Ｐ浴?，成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在增長(zhǎng)點(diǎn)。美國(guó)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行已經(jīng)較為成熟，多樣化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)能夠滿(mǎn)足不同人群的需要，而且由于采用市場(chǎng)化運(yùn)作的方式，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往能促使保險(xiǎn)公司提供高水平的保障和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另外，由于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)減輕了政府財(cái)政壓力而受到政府的鼓勵(lì)，美國(guó)政府就出臺(tái)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法規(guī)》，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行了規(guī)范。

但是商業(yè)保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)在于：第一，覆蓋范圍狹窄，公平性不足。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的價(jià)格一般較為昂貴，其面向的群體只能是有支付能力的中高收入者，在美國(guó)，低收入者只能接受醫(yī)療救助計(jì)劃的幫助，但醫(yī)療救助計(jì)劃和老年醫(yī)療輔助計(jì)劃通提供的護(hù)理時(shí)間最長(zhǎng)只有100天，并不是真正意義上的長(zhǎng)期護(hù)理。第二，費(fèi)用上漲較難控制。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)采用的是自愿參保的方式，因此容易遇到道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司實(shí)為第三方支付者，難以提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或安養(yǎng)院提供過(guò)度護(hù)理，可能導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(二)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行條件

1．文化背景。新自由主義思想和社會(huì)達(dá)爾文主義文化崇尚個(gè)人奮斗和自由競(jìng)爭(zhēng)，這一文化理念影響下的國(guó)家往往建立的是殘補(bǔ)型福利模式。這種思想理念更加強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，堅(jiān)信市場(chǎng)是解決各種社會(huì)問(wèn)題的最有效手段，因此主張突出市場(chǎng)和職業(yè)福利的作用，推行社會(huì)保障產(chǎn)業(yè)化、社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)化和社會(huì)服務(wù)社會(huì)化。

2．發(fā)達(dá)的市場(chǎng)。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施離不開(kāi)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)條件。以美國(guó)為例，作為世界上經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)2006年金融和保險(xiǎn)總收入達(dá)1.355萬(wàn)億美元，相當(dāng)于美國(guó)GDP(8.86萬(wàn)億美元)的15％，雄居美國(guó)產(chǎn)業(yè)之首，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度均居世界前列。發(fā)達(dá)完善的金融市場(chǎng)和先進(jìn)的保險(xiǎn)技術(shù)大大提升了美國(guó)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的保障能力和保障質(zhì)量。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)于上世紀(jì)70年代在美國(guó)推行以來(lái)就受到了中產(chǎn)階級(jí)的歡迎，目前已經(jīng)約占到壽險(xiǎn)市場(chǎng)份額的30％。雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、先進(jìn)的保險(xiǎn)技術(shù)以及完善的保險(xiǎn)法規(guī)也是推動(dòng)美國(guó)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)蓬勃發(fā)展和順利運(yùn)行不可缺少的條件。

二、社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行模式及特征

目前實(shí)施社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家主要是德國(guó)和日本。其中德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)采用跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，雇員和雇主按照工資總額的1.7％各繳納一半(2007年后改為1.95％)。日本將被保險(xiǎn)人分為兩個(gè)對(duì)象，第1號(hào)被保險(xiǎn)人(65歲以上)從養(yǎng)老金扣除護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，而第2號(hào)被保險(xiǎn)人(40歲～64歲)則從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中扣除護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)源全部來(lái)自于繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，而日本有50％來(lái)自政府部門(mén)，其余部分由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。

社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的主要特征在于制度是強(qiáng)制實(shí)施的，因此能夠保證每一個(gè)制度參加者都能享受基本的護(hù)理服務(wù)，覆蓋范圍廣泛，在給付方式上既包括貨幣的給付也包括服務(wù)的給付，或者是兩者的結(jié)合。其不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的地方在于接受護(hù)理等級(jí)評(píng)估是享受護(hù)理保險(xiǎn)的必要條件。社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的缺點(diǎn)在于護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)容易受到政府的限制，較難發(fā)揮市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用，進(jìn)而難以確保所提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。2005年日本對(duì)2000年以來(lái)實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了新的修訂，其中有一項(xiàng)改革的內(nèi)容就是促進(jìn)護(hù)理服務(wù)提供的市場(chǎng)化和契約化，試圖適度發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用，提高服務(wù)質(zhì)量，減少護(hù)理資源的浪費(fèi)。

三、中國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性

(一)中國(guó)目前老年人晚年生活質(zhì)量不高

中國(guó)目前對(duì)高齡老人的養(yǎng)老服務(wù)仍處于居家養(yǎng)老階段，尚未形成社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)體系。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)老年的服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不到位，實(shí)際享受到社會(huì)化護(hù)理的老人只占了潛在需求者很小的一部分。在思想觀(guān)念上老年人健康和生活需求長(zhǎng)期得不到重視，但事實(shí)上人在年老階段相對(duì)于兒童階段來(lái)說(shuō)處于更為弱勢(shì)的狀態(tài)，加之中國(guó)老人有為兒女和后代犧牲的文化傳統(tǒng)，多數(shù)老人生活節(jié)儉，對(duì)自己往往很苛刻，而社會(huì)和兒女又常常忽視這一群體的應(yīng)有需要。筆者認(rèn)為，老年人在年輕的時(shí)候?yàn)樯鐣?huì)和家庭的發(fā)展都做出了很大貢獻(xiàn)，他們有權(quán)利在年事已高身體不便的情況下得到來(lái)自家庭和社會(huì)的關(guān)懷和照顧。

(二)中國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇

中國(guó)人口老齡化的壓力將會(huì)不斷加重。從時(shí)間角度來(lái)看，2007年底全國(guó)60歲以上人口為1.534億，占全國(guó)人口總數(shù)的11.6％。其中65歲以上老人為1.0636億，占全國(guó)人口總數(shù)的8.1％，且老齡化的速度快，上世紀(jì)70年代末計(jì)劃生育政策的實(shí)施是家庭結(jié)構(gòu)日益核心化，4-2-1型家庭結(jié)構(gòu)的日漸形成，子女承擔(dān)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)已經(jīng)越來(lái)越力不從心。從空間來(lái)看，隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快，城市里子女和老人不在同一城市生活的情況越來(lái)越普遍，農(nóng)民不斷進(jìn)城打工，農(nóng)村里留下了大量的老人和兒童，因此不論是城市還是農(nóng)村，我國(guó)都同樣面臨著老人的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題。

(三)社會(huì)保障體系尚不健全

中國(guó)目前的公共社會(huì)保障體系和補(bǔ)充社會(huì)保障發(fā)展均不完善，公共養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率仍然不高，因病發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用并不包含在普通醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。而且，由于長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀(guān)念的影響，不少群眾根本沒(méi)有意識(shí)到通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)來(lái)解決養(yǎng)老問(wèn)題，發(fā)展補(bǔ)充保障缺乏需求拉動(dòng)。此外，國(guó)內(nèi)資本市場(chǎng)發(fā)育尚不完善，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異巨大，各地保險(xiǎn)公司開(kāi)辦商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的能力也參差不齊，缺乏發(fā)展補(bǔ)充保障的經(jīng)濟(jì)環(huán)境。而且，中國(guó)居民在教育、住房、醫(yī)療開(kāi)支過(guò)高也制約了他們對(duì)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)能力。種種因素都表明中國(guó)不可能依靠商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)化解未來(lái)社會(huì)化的高齡護(hù)理危機(jī)。

四、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的設(shè)想

從制度分析的角度來(lái)講，當(dāng)社會(huì)對(duì)一種制度產(chǎn)生了強(qiáng)烈的需求而現(xiàn)實(shí)中的制度供給又不充分時(shí)，往往使所產(chǎn)生的社會(huì)問(wèn)題不斷加重，因此我們整個(gè)社會(huì)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的需求不能視而不見(jiàn)。但是，一項(xiàng)新制度的供給必須考慮該項(xiàng)制度的供給成本，從我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和社會(huì)保障體系的建設(shè)程度來(lái)看，近期我國(guó)發(fā)展社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)條件還不成熟，筆者認(rèn)為中國(guó)可以分步驟構(gòu)建多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。