孫樹菡　毛艾琳

摘要：目前，在我國殘疾人口中有相當(dāng)一部分保有人力資本存量。由此，通過實施殘疾人康復(fù)工程，可以使這部分殘疾人部分地恢復(fù)其工作能力，使其回歸社會，回歸家庭，這對于一家、一國乃至全社會都具有重大意義。研究簡要回顧殘疾人康復(fù)相關(guān)概念、發(fā)展歷史以及康復(fù)事業(yè)目前已經(jīng)取得的進(jìn)展，并通過結(jié)合數(shù)據(jù)分析指明了我國殘疾人康復(fù)事業(yè)仍存在的問題，以期為今后的殘疾人康復(fù)事業(yè)發(fā)展提供一些建議。

關(guān)鍵詞：殘疾人；康復(fù)；需求；供給

中圖分類號：C913.69文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1000-2529(2009)01-0005-07

一、研究背景

2006年，我國進(jìn)行了第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查，根據(jù)主要數(shù)據(jù)推算，全國各類殘疾人口的總數(shù)為8296萬人，其中15～59歲的殘疾人口為3493萬人，占?xì)埣踩丝倲?shù)的42.10％，這意味著相當(dāng)大一部分殘疾人口處于就業(yè)年齡段。然而，由于各種原因，我國殘疾人勞動參與率一直處于比較低的水平，這也是造成殘疾人家庭生活困難的一個主要原因。事實上，殘疾人和任何健全人一樣，同樣也有作為人所與生俱來的生存、尊嚴(yán)等權(quán)利。發(fā)展殘疾人事業(yè)就是要使殘疾人的權(quán)利得到更好的實現(xiàn)，使他們以平等的地位和均等的機(jī)會，參與社會生活和國家建設(shè)，共同享有社會發(fā)展的成果。而“參與”是以康復(fù)為前提的。

人類社會對康復(fù)的認(rèn)識經(jīng)歷了一段漫長的歷史時期，才逐漸認(rèn)識到：生命搶救過來之后，“疾病”可能穩(wěn)定下來或繼續(xù)發(fā)展，人們從事日常生活活動和工作的能力是會打折扣的。如果能在搶救生命，治療疾病的同時，將保護(hù)功能、恢復(fù)功能的措施一齊開展，則不少人不僅疾病將得以恢復(fù)，而且能回歸家庭，回歸社會進(jìn)行工作和生活，使其生活質(zhì)量全面提高。經(jīng)由認(rèn)識上的不斷深入，“康復(fù)”逐漸為人們所認(rèn)識。

最初，工傷作為工業(yè)社會不可避免的社會問題，最先得到關(guān)注，工傷保險亦因之成為迄今國際上項目最廣泛，待遇最優(yōu)厚的社會保險制度。早期，多數(shù)國家在制度上都是以賠付為主，以對傷殘者進(jìn)行及時救治為輔，其后，根據(jù)傷損情況配置適當(dāng)?shù)某C形器或輔助器械。但隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和工業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)步，各種工業(yè)意外不斷增加。工傷不僅嚴(yán)重影響了工傷職工個人及家庭生活，也由此造成了大量社會勞動力的喪失，嚴(yán)重影響了社會的進(jìn)步和工業(yè)的發(fā)展。以恢復(fù)勞動者的身體功能和職業(yè)勞動能力為主要目標(biāo)的工傷康復(fù)就顯得非常重要。而到20世紀(jì)70年代，隨著社會壓力的增大，各種精神疾病困擾著社會，工傷康復(fù)從純生物醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。人們對健康的理解不再停留于沒有疾病，而是要求在身體、心理和社會等各方面都處于良好狀態(tài)。70年代末，世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：預(yù)防－保?。委煟祻?fù)四位一體是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本構(gòu)成，1981年通過了《殘疾的預(yù)防與康復(fù)》，逐步形成現(xiàn)代康復(fù)理念?，F(xiàn)代康復(fù)包括：醫(yī)學(xué)康復(fù)(通過各種治療和訓(xùn)練手段，盡可能促進(jìn)功能恢復(fù)，充分開發(fā)殘余能力，以減少能力障礙和獲得最大限度的日常生活活動能力)；教育康復(fù)(特別是應(yīng)該對殘疾兒進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)與教育康復(fù)同時進(jìn)行)；職業(yè)康復(fù)(使殘疾人能夠通過工作為社會做出貢獻(xiàn)，充分體現(xiàn)其生命價值)；社會康復(fù)(從社會角度推進(jìn)和保證醫(yī)學(xué)康復(fù)的實施，維護(hù)殘疾人的“人的尊嚴(yán)”)。

當(dāng)前我國的殘疾人康復(fù)事業(yè)還處于起步階段，康復(fù)內(nèi)容以醫(yī)療康復(fù)為主，心理康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等較高層次的康復(fù)還跟不上需求。

1990年12月經(jīng)全國人大通過，自1991年5月起實施的《中華人民共和國殘疾人保障法》中“康復(fù)”被列為專章。此后，我國殘疾人康復(fù)領(lǐng)域不斷拓展。精神病防治康復(fù)、低視力康復(fù)、麻風(fēng)畸殘康復(fù)，殘疾人用品用具供應(yīng)、特需人群補(bǔ)碘、殘疾人康復(fù)服務(wù)與訓(xùn)練等康復(fù)項目先后被人《中國殘疾人事業(yè)五年工作綱領(lǐng)(1988～1992)》和中國殘疾人“八五”、“九五”、“十五”計劃綱要。

2007年我國完成白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)80萬例；為3.2萬名低視力患者配用助視器，培訓(xùn)兒童家長1.3萬名，有效開展家庭康復(fù)訓(xùn)練；開展盲人定向行走訓(xùn)練12224人；對19869名聾兒進(jìn)行了聽力語言康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范聾兒家長學(xué)校，開展家庭訓(xùn)練，共培訓(xùn)聾兒家長26737名；為貧困聾兒配戴助聽器12000臺；在1555個市縣開展精神病防治康復(fù)工作，對433.9萬重性精神病患者進(jìn)行綜合防治康復(fù)，社會參與率達(dá)到56.07％；對33.7萬貧困精神病患者進(jìn)行醫(yī)療救助；成立了27個省級孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，有1056名孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練；為麻風(fēng)畸殘者實施矯治手術(shù)3964例，為麻風(fēng)患者回歸社會營造良好社會氛圍。為殘疾人減免費(fèi)用裝配普及型假肢2.3萬例，供應(yīng)輔助器具五百余種95萬件，裝配矯形器1.3萬例；對8.8萬肢體殘疾人進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練；對2.6萬0～14歲的智力殘疾兒童進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練。在750個市轄區(qū)和1298個縣(市)開展了社區(qū)康復(fù)工作，累計建立社區(qū)康復(fù)站62026個，配備10.9萬名社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員，五百六十余萬殘疾人得到康復(fù)服務(wù)。

然而，盡管已經(jīng)取得了如此多的成就，我國的康復(fù)事業(yè)依然任重而道遠(yuǎn)。

二、我國殘疾人康復(fù)需求分析

(一)殘疾人康復(fù)需求總量分析

目前，我國各類殘疾人總數(shù)為8296萬人，有康復(fù)需求者接近5000萬人。除此之外，老年人的康復(fù)需求也相當(dāng)巨大。目前，我國60歲以上的老年人已有1.44億，其中殘疾人口約有四千四百一十六萬人，占?xì)埣踩丝诘?3.24％。老年人往往由于缺乏老年殘疾的預(yù)防意識，沒有進(jìn)行及時的康復(fù)治療，最終導(dǎo)致老年殘疾。目前我國患有各種慢性病、并有生活能力障礙需要康復(fù)服務(wù)的老年人約有七千多萬人。我國還有慢性病患者二億多人，需要提供康復(fù)服務(wù)的超過1000萬人；隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因交通、工傷事故及其他傷害事故致殘的傷殘者，每年增加約為一百多萬人，其中大部分人需要康復(fù)服務(wù)。此外還有各類災(zāi)害中的受傷害者，他們的康復(fù)也應(yīng)該是及時的，以減輕其傷殘程度。

通過這一系列數(shù)據(jù)不難看出，我國各類人口對康復(fù)需求表現(xiàn)為以下三個特征：一是基數(shù)不小。我國目前已有的各類殘疾人總數(shù)超過了8000萬，這是相當(dāng)龐大的一個康復(fù)需求群體。二是每年持續(xù)新增殘疾人數(shù)量大。三是人口老齡化對康復(fù)提出挑戰(zhàn)。我國正在進(jìn)入老齡化社會，這將造成老年慢性病康復(fù)需求的增加。

(二)殘疾人對康復(fù)服務(wù)項目的需求分析

第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國殘疾人需求的前四項及比例分別為：有醫(yī)療服務(wù)與救助需求的有71.78％；有救助或扶持需求的有67.78％；有輔助器具需求的有38.56％；有康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)需求的有27.69％。另根據(jù)該項調(diào)查，在對118176名殘疾人康復(fù)及相關(guān)服務(wù)的需求狀況調(diào)查中，“醫(yī)療服務(wù)與救助”需求占首位。

由上表1、2、3、4可以看出，在我國殘疾人中，真正接受

到康復(fù)服務(wù)的人群占有康復(fù)需求人群的比例并不高，這種情況在農(nóng)村相對來講顯得更為突出。城鎮(zhèn)曾接受的服務(wù)占有需求的比例為：(1)醫(yī)療服務(wù)與救助占37％；(2)輔助器具占17％；(3)康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)占23％；(4)職業(yè)教育與培訓(xùn)占23％。農(nóng)村曾接受的服務(wù)占有需求的比率為：(1)醫(yī)療服務(wù)與救助占42％；(2)輔助器具占15％；(3)康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)占26％；(4)職業(yè)教育與培訓(xùn)占17％。需要說明的是，這里用到的僅僅是依據(jù)部分殘疾人調(diào)查所得的數(shù)據(jù)，還不包括那些對“康復(fù)”毫不了解者，他們的“康復(fù)需求”也就更加無從談起了。從上可以看出，城鄉(xiāng)殘疾人在所接受的“康復(fù)服務(wù)”中，還是以醫(yī)療服務(wù)與救助為主，而“康復(fù)訓(xùn)練和職業(yè)教育培訓(xùn)”所占的比例則相對較低，由此，我們可以認(rèn)為，我國的殘疾人康復(fù)事業(yè)還遠(yuǎn)未達(dá)到理想水平，例如在醫(yī)療康復(fù)方面，僅有三四成有需求者得到過服務(wù)，而“職業(yè)康復(fù)”則遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足需求。

(三)以視力殘疾為例的需求分析

第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國目前大約有各類視力殘疾人一千二百三十萬人，占我國殘疾人總數(shù)的14.86％。第二次抽樣調(diào)查總數(shù)71054人，其中：城鎮(zhèn)17744人，農(nóng)村53310人。其致殘主要原因包括：(1)視力殘疾，32521人，占45.77％；(2)遺傳，先天異常，發(fā)育障礙，1707人，占2.4％；(3)白內(nèi)障，18085人，占25.45％；(4)青光眼，2172人，占3.06％；(5)沙眼，445人，占0.63％；(6)角膜病，3283人，占4.62％；(7)視神經(jīng)病變，1821人，占2.56％；(8)視網(wǎng)膜、色素膜病變，4876人，占6.86％；(9)屈光不正，2464人，占3.47％；(10)弱視，850人，占1.2％；(11)外傷，1176人，占1.66％；(12)中毒，46人，占0.06％；(13)其他，826人，占1.16％；(14)原因不明，782人，占1.1％。在上述14種原因中，沙眼、角膜病、外傷、中毒等等均是“可預(yù)防”的疾病，如果加強(qiáng)宣傳教育以及公共衛(wèi)生手段，可以減少這些疾病的發(fā)生或降低殘疾程度。目前我國視力殘疾人的康復(fù)手段主要是白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)和為低視力患者配用助視器。而前述疾病中，如果在治療早期同時施行了康復(fù)措施，至少也可以降低其殘疾程度。根據(jù)第二次抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成年視力殘疾人基本生活狀況見表5。從表5可以看出，成年視力殘疾人中，51.88％的人完全生活自理，但卻只有8.24％的人生活活動“無障礙”(占上述“完全生活自理”者的15.89％)，他們?nèi)绻邮芰丝祻?fù)服務(wù)及訓(xùn)練，其中大部分能夠生活活動亦“無障礙”，而這是他們參與社會生活及社會生產(chǎn)最起碼的要求。這部分人的社會參與狀況亦不佳，只占(“完全生活自理”者的)18.91％。由此不難看出，在成年視力殘疾人中，51.88％的完全生活自理者由于缺乏康復(fù)服務(wù)與訓(xùn)練，致使絕大部分人(84.11％)的生活活動能力受限，從而嚴(yán)重影響其參與社會生產(chǎn)與社會活動，這無論對于構(gòu)建和諧社會的大政方針，還是對于殘疾人“平等、參與、共享”的目標(biāo)，都相距甚遠(yuǎn)。

可見，就目前已致殘人員中，需要康復(fù)者人數(shù)眾多。《中國殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要與配套實施方案》之二“視力殘疾康復(fù)‘十一五實施方案”中指出，我國有視力殘疾人九百多萬，白內(nèi)障是首要致盲因素，尚未得到有效控制；我國有低視力者500萬，80％有康復(fù)需求的低視力者難以得到康復(fù)服務(wù)；盲人定向行走訓(xùn)練尚未普遍開展。表6給出了不同等級的視力殘疾人接受康復(fù)的數(shù)據(jù)。

在視力殘疾人中，三四級是殘疾程度較輕的，屬于“低視力”，其中四級殘疾標(biāo)準(zhǔn)為：最佳矯正視力0.1－低于0.3，如果及時進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)矯正視力，再加上康復(fù)訓(xùn)練和其他職業(yè)培訓(xùn)的話，他們的人力資源素質(zhì)與能力將會有所提升，而所從事的工作范圍亦將大大拓展。但從表6可以看出，目前視力四級殘疾人中僅有60％的人接受過醫(yī)療康復(fù)，一半的人接受過輔助器具和一些康復(fù)訓(xùn)練級服務(wù)(這僅僅是“數(shù)字描述”，并未進(jìn)行過康復(fù)效果評估)。而三級視力殘疾人的殘疾標(biāo)準(zhǔn)為：最佳矯正視力0.05－，低于0.1，仍屬于“低視力”，但他們所接受的“醫(yī)療服務(wù)”僅僅為11％，其他康復(fù)服務(wù)也都只有10％。這些人的康復(fù)與實際需求相差更遠(yuǎn)了；一級和二級在殘疾標(biāo)準(zhǔn)中定為“盲”，如果能夠接受康復(fù)服務(wù)一級訓(xùn)練，同樣可以提升他們的社會參與度的。

綜上，我們可以僅就視力殘疾現(xiàn)狀得出以下幾點結(jié)論：一是視力殘疾康復(fù)需求總量大。二是尚有相當(dāng)大的缺口未得到滿足。視力殘疾人中有一部分通過及時配套的康復(fù)服務(wù)，其能力將可以得到一定程度的恢復(fù)。然而，就目前的情況來看，我國在這些配套服務(wù)上做的還不夠到位，致使一些本可以減輕的殘疾沒有得到應(yīng)有的救治。三是康復(fù)服務(wù)對人力資源開發(fā)的意義。視力殘疾人中殘疾程度較輕的三、四級殘疾人可以通過康復(fù)服務(wù)進(jìn)行一定程度的人力資源開發(fā)，提高其人力資本存量，從而回歸社會，回歸工作。而對于殘疾程度較重的殘疾人，康復(fù)服務(wù)也可提高其社會參與度。

三、我國殘疾人康復(fù)供給分析

國際上目前提供康復(fù)服務(wù)的兩種最基本的組織形式是專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)(IBR)和社區(qū)康復(fù)(CBR)。專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)主要是依靠綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科(部、中心)、康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院。它們是康復(fù)醫(yī)療中的骨干力量，設(shè)備較完善，有經(jīng)過較正規(guī)訓(xùn)練的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)技師，康復(fù)專業(yè)技術(shù)水平較高，能提供較高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)，而且還能夠開展醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才?！吨腥A人民共和國殘疾人保障法》中曾明確要求有計劃地在醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，衛(wèi)生部在《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范》中也提出，二、三級綜合醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需求和條件設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，歸屬臨床科室，不僅提供臨床早期的康復(fù)醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，而且也要對所在社區(qū)提供康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。由于專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)對患者就診不方便，且費(fèi)用較高，因此必須大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)。社區(qū)康復(fù)主要利用本社區(qū)的資源，因地制宜地開展社區(qū)和家庭的康復(fù)，它主要提供病傷恢復(fù)期及后期康復(fù)服務(wù)，開展殘疾的預(yù)防工作，同時也提供教育、社會、職業(yè)康復(fù)，不僅能使患者方便、快捷地就醫(yī)，而且相比之下價格低廉，同時還有利于他們回歸家庭和社會，它是普及康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)和主要形式。因此，世界衛(wèi)生組織大力倡導(dǎo)社區(qū)康復(fù)，《中華人民共和國殘疾人保障法》也明確提出開展社區(qū)康復(fù)，衛(wèi)生部同時要求一級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)要積極開展社區(qū)康復(fù)。可見，要達(dá)到“人人享有康復(fù)服務(wù)”，必須以專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)為骨干，社區(qū)康復(fù)為基礎(chǔ)，殘疾人家庭為依托，建立一個完整的、系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

首先，職業(yè)康復(fù)人才嚴(yán)重短缺。我國殘疾人康復(fù)事業(yè)近年來有了很大的發(fā)展，但是，與需求相比，還有相當(dāng)大的缺口。從國家康復(fù)工程師數(shù)與人口比率這一指標(biāo)看，美國為

2.17人／10萬人，日本為2.3人／10萬人，意大利為3.8人／10萬人。我國沒有具體數(shù)據(jù)，無論是《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國勞動統(tǒng)計年鑒》，還是《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中都沒有專門給出“康復(fù)師”一欄。根據(jù)中國康復(fù)研究中心主任李建軍教授的說法，目前，中國殘聯(lián)系統(tǒng)建有省級殘聯(lián)康復(fù)中心30家、地市級殘聯(lián)康復(fù)中心92家、縣級殘聯(lián)康復(fù)機(jī)構(gòu)4000多家，全國共有各類各級殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)1900多家。至少有800多家三級醫(yī)院開設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，已建設(shè)18000多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是由于各個康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嚴(yán)重缺乏康復(fù)技術(shù)人才，為殘疾人群提供康復(fù)服務(wù)的能力非常有限，還達(dá)不到20％，康復(fù)效果難盡人意，康復(fù)服務(wù)缺乏專業(yè)性。中國康復(fù)技術(shù)人才的缺口非常大，目前各類康復(fù)技術(shù)人員不到二萬人，其中，康復(fù)治療師只有5000多人。與發(fā)達(dá)國家相比，中國的康復(fù)技術(shù)人員與人口的比例非常低。以物理治療師為例，目前世界各國物理治療師和作業(yè)治療師的人數(shù)與人口的比值在平均大約70人／10萬人口，其中挪威為145.63人／10萬人，荷蘭為67.97人／10萬人，而中國僅只有0.4人／10萬人?？祻?fù)專業(yè)人員的嚴(yán)重匱乏將直接影響到殘疾人康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，特別是殘疾人的自身發(fā)展。

其次，康復(fù)知識宣傳不到位。在我國，目前不僅康復(fù)人才缺乏，而且十分缺乏康復(fù)的知識和技術(shù)，由于醫(yī)務(wù)人員對康復(fù)醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)宣教不足，患者及其家屬對康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)信息了解缺乏，不知道早期介入是傷殘愈后的關(guān)鍵，使患者進(jìn)一步失去了接受康復(fù)治療的機(jī)會。許多殘疾人和他們的家屬對基本的康復(fù)常識都不太了解，而且對于現(xiàn)代社會已有的家庭康復(fù)和自助康復(fù)的知識和信息不了解，也就嚴(yán)重影響了社區(qū)康復(fù)的普及和發(fā)展。而最為重要的康復(fù)供給方，康復(fù)宣傳同樣不足。不少醫(yī)院的“康復(fù)科室”幾乎等同于“中醫(yī)二科”，臨床醫(yī)生的康復(fù)意識淡薄，康復(fù)措施不能盡早介人，從而造成了更多殘疾的產(chǎn)生或殘疾程度的加重，導(dǎo)致后期康復(fù)治療效果較差，且延長了住院周期，加重了患者的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。

最后，康復(fù)醫(yī)療體系混亂。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，由于利益的驅(qū)動和某些客觀因素的存在，特別是在以“治療”為主導(dǎo)的現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系下，新中國成立以來逐漸形成的“預(yù)防”機(jī)制被“擠”掉不少，而“康復(fù)”則幾乎被忽略，只在近幾年才引起重視，但多數(shù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作開展不足，致使相當(dāng)部分的患者不能及時得到康復(fù)服務(wù)，甚至因此而留下嚴(yán)重的后遺癥，給家庭和社會造成了負(fù)擔(dān)。不少醫(yī)院雖然建立了康復(fù)醫(yī)學(xué)病區(qū)，但是尚未開展早期的康復(fù)介人，且科室間協(xié)作的松散，管理不到位，致使“康復(fù)”形同虛設(shè)。醫(yī)學(xué)康復(fù)的模式正在從“正常化”模式向“功能化”模式，從短期醫(yī)療模式向長期康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。而我國目前體制下，疾病的急性期康復(fù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，慢性期康復(fù)到社區(qū)康復(fù)，不能從制度上保證合理，有序地進(jìn)行。

康復(fù)醫(yī)學(xué)在一些三級醫(yī)院比較強(qiáng)，人才較為齊全，由于國際交往機(jī)會較多，開展項目多，康復(fù)水平亦高，尤其是一些醫(yī)療衛(wèi)生資源相對較為雄厚的高校附屬醫(yī)院和市屬醫(yī)院，甚至可以成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的示范性醫(yī)院。但相當(dāng)多的綜合醫(yī)院或三級醫(yī)院的工作重點仍偏重于醫(yī)療，為縮短平均住院時間，急性期剛過，就急催病人出院。而急性期治療中，傷殘病人心理障礙無從治療，又不重視早期康復(fù)的介入，致殘率很高，達(dá)不到真正康復(fù)的目標(biāo)。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，不少綜合醫(yī)院的“康復(fù)科”僅僅是個“掛牌康復(fù)科”，治療手段以推拿、針灸、拔罐等中國傳統(tǒng)治療手段為主，或偏重于各種理療儀器，或只有藥物治療，康復(fù)醫(yī)學(xué)特色不明顯，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院出現(xiàn)了“康復(fù)科”與中醫(yī)科、針灸推拿科或理療科重疊，而且在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下，相互爭奪病人，有些科室甚至出現(xiàn)了生存危機(jī)，而現(xiàn)代意義上的康復(fù)并未真正在病人身上體現(xiàn)出來。此外，康復(fù)醫(yī)療并未走進(jìn)臨床，而是等臨床科室“送病人”。而在國外，則是把最新的康復(fù)理念和康復(fù)技術(shù)介紹給有關(guān)的科室主任和醫(yī)生，同時也充分體現(xiàn)康復(fù)醫(yī)生的作用，參與他們的查房和術(shù)前討論及術(shù)后的康復(fù)計劃制定，真正使患者得到高質(zhì)量的治療和康復(fù)。

除少數(shù)二級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科已成規(guī)模，并形成特色科室外，多數(shù)二級一級醫(yī)院的康復(fù)相對薄弱，學(xué)科帶頭人層次偏低，開展治療項目也比較少，基本上還停留在原理療科和“體療”的層次上，有些醫(yī)院為了達(dá)到升級的標(biāo)準(zhǔn)，不得不建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，而采用非康復(fù)的手段進(jìn)行臨床治療，或者是在門診以簡單和單一的“物理因子”治療，或者是將針灸與推拿合并。在一級醫(yī)院中，除了極少數(shù)將康復(fù)搞出特色外，為數(shù)眾多者康復(fù)醫(yī)學(xué)則是最為薄弱的，在幾張床位的病房，收治各類慢性疾病為主的病人，“康復(fù)治療”與“臨床”無任何差別，更不要提什么“技能康復(fù)”、“職業(yè)康復(fù)”了，完全給人以康復(fù)醫(yī)學(xué)病區(qū)就是慢性疾病的療養(yǎng)病區(qū)的概念，從而使醫(yī)療資源不能合理得到運(yùn)用，而傷病患者根本不能得到及時正確的康復(fù)治療和訓(xùn)練。

世界衛(wèi)生組織大力倡導(dǎo)社區(qū)康復(fù)。據(jù)國外資料統(tǒng)計，社區(qū)康復(fù)費(fèi)用低廉，能覆蓋70％～80％康復(fù)對象的需求。1991年我國政府頒布的《中華人民共和國殘疾人保障法》不僅要求有計劃地在醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，而且明確提出要開展社區(qū)康復(fù)。1999年衛(wèi)生部、民政部等國家十幾個部委簽發(fā)的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，文件規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要做到“預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育服務(wù)融為一體”的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的服務(wù)目標(biāo)。在上述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能中，康復(fù)也是薄弱環(huán)節(jié)。同其他大醫(yī)院一樣，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，重治療、輕康復(fù)；重一般慢性病醫(yī)療、輕殘疾人保健等現(xiàn)象還較多地存在。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一大重點就是“院外”培訓(xùn)和家訪，但目前更多的依然是重“院內(nèi)”看病。康復(fù)醫(yī)學(xué)的知識和技術(shù)，也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有普及到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織中去。

四、結(jié)語

如前所述，殘疾人康復(fù)是其參與社會生產(chǎn)和社會活動的前提，然而從上面的分析可知，目前我國康復(fù)需求與供給之間還存在巨大差距，導(dǎo)致許多本來可以康復(fù)的殘疾人沒有得到及時的治療而致殘疾程度進(jìn)一步加深。根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，我國殘疾人中，接受過醫(yī)療服務(wù)與救助者占有該項需求者的48.93％；接受過救助或扶持者占有該項需求者的18.49％；接受過康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)者占有該項需求者的30.52％；接受過輔助器具服務(wù)者占有該項需求者18.96％。接受過醫(yī)療服務(wù)者不足一半，而各項康復(fù)服務(wù)比例更低，這一方面是由于康復(fù)事業(yè)在我國剛剛起步不久，另一方面則是由于康復(fù)服務(wù)供給嚴(yán)重不足所致。針對這種情況，提出如下建議：

首先，應(yīng)在全社會大力宣傳康復(fù)的意義及普及康復(fù)基本常識，樹立康復(fù)早期介入的觀念，使更多傷病者從中得到“實惠”，為社會減少殘疾，降低殘疾程度。這種宣傳應(yīng)是全方位的，不僅要對殘疾人及其家庭進(jìn)行宣傳教育(因為他們不僅是康復(fù)服務(wù)的“受眾”，同時也是社區(qū)康復(fù)活動實踐的

一員)；還應(yīng)對各層次康復(fù)服務(wù)的提供者進(jìn)行宣傳；同時更應(yīng)對全體公民普及宣傳，提高自我康復(fù)意識，了解三級預(yù)防體系：懂得如何預(yù)防傷殘，了解早期康復(fù)介入會改變?nèi)松?，懂得如何積極主動進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練，全面康復(fù)，避免殘障，回歸家庭和社會。

其次，落實康復(fù)經(jīng)費(fèi)。康復(fù)的費(fèi)用一般較高，不是一般家庭特別是貧困家庭所能承擔(dān)的，而無償性的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是不能普遍和持久地進(jìn)行自的。盡管從成本效益角度看，社區(qū)康復(fù)比起醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)康復(fù)相對費(fèi)用低廉，而且能產(chǎn)生更大的社會效益，但“巧婦難為無米之炊”，因此，康復(fù)的費(fèi)用籌集除要具體落實中央及地方財政撥款外，也應(yīng)采取國家－社會－單位－個人及家庭相結(jié)合的方式籌集資金。各級政府應(yīng)建立長期性籌資機(jī)制，費(fèi)用要有明確的指向性，政府對社區(qū)康復(fù)事業(yè)實行補(bǔ)助政策，但應(yīng)以“購買服務(wù)”為主，而不是以貨幣形式“補(bǔ)貼”殘疾人個人及其家庭；可以在社會上募捐或從福利彩票收益中適當(dāng)提留；社區(qū)也可以自行籌集資金，可以發(fā)動社區(qū)群眾、團(tuán)體或有關(guān)人士捐助，建立殘疾人社區(qū)康復(fù)基金；同時向殘疾人及其家庭適當(dāng)收取費(fèi)用。這樣才能夠使大多數(shù)傷殘者能夠得到有效、方便、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)服務(wù)。

第三，在大力推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革的同時，應(yīng)確立預(yù)防－醫(yī)療－康復(fù)相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生體系，達(dá)到使民眾少生病、生病或受到傷害后及時得到治療及康復(fù)，減少傷殘的“初級”目標(biāo)。如前所述，目前我國的醫(yī)療保險體制是以“治療”為主的，也就是說，當(dāng)人們生病后，給予一定的服務(wù)與補(bǔ)償，但相比之下，預(yù)防更為重要，而“治療”之后的“效果”同樣重要(康復(fù)即其中之一)，因而應(yīng)該逐步將“醫(yī)療保險”發(fā)展為“健康保障”。

第四，規(guī)范醫(yī)院的康復(fù)科室及其康復(fù)行為，同樣能達(dá)到前述目標(biāo)。衛(wèi)生部門應(yīng)該對各級醫(yī)院的“康復(fù)科室”進(jìn)行驗收，同時應(yīng)該盡快出臺我國的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，同時還應(yīng)有一套科學(xué)的監(jiān)控指標(biāo)體系，包括康復(fù)臨床的監(jiān)控指標(biāo)(例如診斷治療指標(biāo)、康復(fù)醫(yī)療效率等等)、康復(fù)管理的監(jiān)控指標(biāo)、康復(fù)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)等等，并按照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，確保真正起到“康復(fù)”的效果，保障殘疾人的康復(fù)權(quán)益。

第五，將專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)和社區(qū)康復(fù)相結(jié)合，在“恢復(fù)期”或“慢性期”更多地發(fā)揮社區(qū)康復(fù)的作用，充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源?？祻?fù)期殘疾人員可以定期到專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療、評定和訓(xùn)練；康復(fù)機(jī)構(gòu)也可以有組織地接送殘疾人或出診；專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)人員定期回訪并與社區(qū)康復(fù)人員討論康復(fù)計劃。社區(qū)康復(fù)可以采用傳統(tǒng)的、簡便低廉而又有效的技術(shù)，開展家庭病床，訓(xùn)練和指導(dǎo)家庭成員自行參與；培訓(xùn)社區(qū)志愿者和服務(wù)人員參與指導(dǎo)康復(fù)功能訓(xùn)練。社區(qū)康復(fù)也應(yīng)有評估機(jī)制，以便確?？祻?fù)效果。

第六，積極培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)療人才，同樣可以采取“院內(nèi)”培養(yǎng)(即通過醫(yī)學(xué)院校正規(guī)教育以及職業(yè)?？茖W(xué)校教學(xué)與培訓(xùn))與“院外”培養(yǎng)相結(jié)合(即醫(yī)院實習(xí)、培訓(xùn))。我國的康復(fù)師極端缺乏，在一級、二級醫(yī)院以及社區(qū)尤為突出，所以不僅要抓緊在醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)師，而且更應(yīng)該用現(xiàn)代康復(fù)治療知識和技術(shù)大力培養(yǎng)縮短學(xué)時的、適應(yīng)社區(qū)康復(fù)所需的康復(fù)治療士。前者是十分重要的，但其培養(yǎng)是“長線”的。例如，美國華盛頓大學(xué)康復(fù)住院醫(yī)生要從大學(xué)畢業(yè)四年后的醫(yī)學(xué)生中選拔，其培養(yǎng)時間亦為四年。所以在目前情況下，我們必須“兩條腿走路”，加緊培訓(xùn)康復(fù)治療士。這些人肩負(fù)社區(qū)康復(fù)的重任，可以通過“按需康復(fù)”因人而異進(jìn)行康復(fù)。

總之，隨著社會化進(jìn)程的不斷加快，我國殘疾人康復(fù)事業(yè)正得到越來越多的重視。然而，單純地重視是無法從根本上改善殘疾人的生活狀況的，必須在行動上加以配合?，F(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的目標(biāo)是掃除一切殘疾人與正常人之間的障礙，使一切領(lǐng)域全方位地對殘疾人開放，讓殘疾人共享社會文明與進(jìn)步。目前我國殘疾人康復(fù)事業(yè)正處在發(fā)展階段，在已取得了一些可喜進(jìn)展的同時，我們還應(yīng)認(rèn)識到：我國的殘疾人康復(fù)事業(yè)仍舊有很長的一段路要走。

責(zé)任編校秋泉