黃循鐳　趙穆欣　陳　斌　段晨旺　李森愷　李養(yǎng)群　李　強(qiáng)

[摘要]目的：探討運(yùn)用頰粘膜移植預(yù)制尿道，分期治療尿道下裂殘廢。方法：2001年至今，對76例尿道下裂殘廢患者采用Ⅰ期頰粘膜移植預(yù)制遠(yuǎn)端尿道，Ⅱ期局部皮瓣轉(zhuǎn)移尿道吻接的方法進(jìn)行手術(shù)治療。 結(jié)果：術(shù)后除一例尿道口狹窄外，其余病例的尿道均通暢，療效滿意。結(jié)論：頰粘膜移植分期尿道成形術(shù)是治療尿道下裂殘廢的有效方法之一。

[關(guān)鍵詞]尿道下裂；頰粘膜；移植

[中圖分類號]R699.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）01-0019-03

Two-stage repair for hypospadias cripples with buccal mucosal grafts

HUANG Xun-lei,ZHAO Mu-xin,CHEN Bin, DUAN Chen-wang,LI Sen-kai,LI Yang-qun,LI Qian

(The 2ed Department of Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science,Beijing,100041,China)

Abstract:ObjectiveWe report our surgical experience of two-stage repair for hypospadias cripple with buccal mucosa grafts to assess the efficacy of this approach.Methods76 patients with severe urethral defect were repaired using our method from 2001. We reconstructed the penile urethra with buccal mucosa grafts in first stage. The unobstructed urethra was anastomosed using local flaps in second stage.ResultsMeatus stricture was occurred in one case, whereas the remaining 75 cases were successfully repaired with normal voiding. They all achieved excellent cosmetic and functional results.ConclusionsBuccal mucosa grafts proved to be a reliable and durable method of two-stage repair for hypospadias cripples.

Key words: hypospadias; buccal mucosa; grafts

對于多次手術(shù)失敗，局部組織不足以重建尿道的復(fù)雜型尿道下裂，即尿道下裂殘廢(hypospadias cripples)，目前尚沒有一種能完全令人滿意的方法[1-2]。我科從2001年至今，共收治此類患者76例，均采用Ⅰ期頰粘膜游離移植，預(yù)制遠(yuǎn)端尿道，Ⅱ期進(jìn)行尿道吻接的方法進(jìn)行修復(fù)，臨床效果良好，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組病例共76例，均為男性，有二次或二次以上尿道下裂修復(fù)失敗史，年齡4～47歲，平均13歲。其中，合并尿瘺35例，排尿困難23例，尿道下彎48例。頰粘膜取自雙側(cè)口腔頰部，單側(cè)采取的粘膜條最大長度7cm，最大寬度2.5cm。

2手術(shù)方法

術(shù)前，口腔給予0.02%醋酸氯已定溶液漱口，會陰部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚清潔灌腸。

Ⅰ期手術(shù)：術(shù)者分為二組，會陰組負(fù)責(zé)前尿道探查，矯直陰莖，準(zhǔn)備受區(qū)，粘膜管植入和創(chuàng)面修復(fù)。首先，探查前尿道，切除尿道外口周圍的瘢痕組織，松解被牽拉向前移位的尿道外口。必要時(shí)，沿尿道口的腹側(cè)向近端縱行切開以擴(kuò)大尿道外口。插入Foley導(dǎo)尿管，持續(xù)導(dǎo)尿，成人一般采用16Fr的Foley導(dǎo)尿管。尿道口遠(yuǎn)端的陰莖腹側(cè)的皮膚切開形成皮瓣，或通過皮下隧道分離。然后 在白膜淺面切除瘢痕組織及殘留尿道等，徹底矯直陰莖。前端陰莖頭以隧道貫通或形成陰莖頭瓣，使未來的尿道外口能開口于陰莖頭?？谇唤M醫(yī)生同時(shí)采取和修整頰粘膜。在口腔兩側(cè)，口角之后，腭舌弓之前，避開腮腺導(dǎo)管開口，根據(jù)缺損的尿道長度，切取所需頰粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉組織，生理鹽水漂洗后，粘膜面向內(nèi)，6-0可吸收線連續(xù)縫合，在有孔硅膠支撐管上將兩粘膜條縫成管狀并移植于陰莖腹側(cè)。皮瓣覆蓋后，分層縫合皮瓣，預(yù)制尿管兩端全層3-0絲線縫合，留長線，油紗卷打包固定。最后陰莖以彈力網(wǎng)套進(jìn)行加壓外包扎。術(shù)后7天，撥除尿管，術(shù)后10天拆線，硅膠支撐管和彈力網(wǎng)套于術(shù)后2～3周撥除。

半年到一年后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。有孔硅膠支撐管經(jīng)預(yù)制尿道通過現(xiàn)尿道外口并深入約1.5cm，前端絲線固定于陰莖頭。另取細(xì)的導(dǎo)尿管經(jīng)支撐管中插入膀胱，持續(xù)導(dǎo)尿。尿道外口和遠(yuǎn)端預(yù)制尿道近端口間，平行切開，形成寬2～2.5cm的皮條，皮條兩側(cè)掀起，6-0可吸收線縫合吻接尿道，周圍皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后3～4天撥尿管。術(shù)后7天拆線，10天去除彈力網(wǎng)套和硅膠支撐管。

3結(jié)果

術(shù)后隨訪3～17月，Ⅰ期術(shù)后個(gè)別出現(xiàn)移植粘膜管兩端管口粘膜糜爛，經(jīng)過常規(guī)換藥后，均能愈合良好。Ⅱ期則有1例于術(shù)后3月出現(xiàn)排尿費(fèi)力，檢查發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄，經(jīng)手術(shù)矯正緩解。大多數(shù)患者排尿通暢，無尿瘺，尿液噴灑現(xiàn)象。圖1～4。

4討論

尿道下裂是一種常見的先天疾病，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率在3/1000 左右[3]。臨床上常有多次手術(shù)失敗，所謂“尿道下裂殘廢”患者求治。由于經(jīng)歷多次失敗手術(shù)，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)此類患者常有以下一些特點(diǎn)：①陰莖皮膚，尿道板被用于以往手術(shù)，極難再利用包皮或陰莖皮膚進(jìn)行尿道重建；②瘢痕組織多，游離皮片移植容易攣縮，同時(shí)不規(guī)則的手術(shù)瘢痕，限制了陰莖皮瓣的設(shè)計(jì)和運(yùn)用；③常合并陰莖彎曲、尿瘺、尿道狹窄或囊腫等，增加了手術(shù)的難度。

近代，在尿道狹窄性疾病和尿道下裂治療中，利用口腔粘膜重建尿道，取得較滿意的臨床效果[4-9]。我們也以多種方式將口腔粘膜用于治療較為復(fù)雜的尿道下裂，經(jīng)過臨床運(yùn)用和觀察，發(fā)現(xiàn)尿道下裂殘廢者，如果尿道外口離陰莖頭較近，尿道外口周圍陰莖皮膚無明顯瘢痕者，運(yùn)用局部皮瓣與游離皮片或口腔粘膜片耦合等方法可取得較好效果，而對于較復(fù)雜的病例，采用Ⅰ期手術(shù)方法修復(fù)，一則手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，二則術(shù)后仍有尿瘺等并發(fā)癥[9-12]。因此，對于尿道下裂殘廢，有以下情況者，我們采用口腔粘膜游離移植分期法進(jìn)行治療：①包皮缺乏，陰莖松弛狀態(tài)下，陰莖皮膚無明顯“富余”甚至不足，陰莖局部瘢痕明顯。存在分裂陰囊，陰囊中隔術(shù)后，瘢痕明顯者；②現(xiàn)尿道外口位于陰莖近中段，或尿道外口雖然位于陰莖遠(yuǎn)端，但陰莖下彎明顯，預(yù)計(jì)陰莖矯直,需要重建尿道較長者；③陰莖局部合并癥多，有多個(gè)尿瘺、多個(gè)殘留狹窄尿道段等。

注意事項(xiàng)：①預(yù)防感染：注意口腔的清潔與消毒，頰粘膜移植前用生理鹽水漂洗；術(shù)后運(yùn)用抗生素4天；及時(shí)撥除導(dǎo)尿管；術(shù)后常有前列腺液、精液分泌，尤其是成人；我們采用有孔硅膠管有利于及時(shí)引流分泌物；②對于尿道彎曲、竇道、尿瘺等合并癥，Ⅰ期手術(shù)時(shí)均爭取切除整復(fù)，以使Ⅱ期手術(shù)時(shí)可以專注于尿道吻接；③管狀粘膜游離移植需要管內(nèi)和管外兩個(gè)壓力的協(xié)調(diào)。陰莖又是比較特殊的部位，體積常有變化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血。通過內(nèi)部的硅膠彈力管支撐和外部網(wǎng)狀彈力套固定，我們較好地解決了術(shù)后的包扎和固定；網(wǎng)狀彈力套可以通過改變網(wǎng)套的層數(shù)調(diào)節(jié)壓力大小，同時(shí)可緩沖陰莖體積改變時(shí)的壓力變化；同時(shí)它還有易干燥，早期撥除尿管患者自行排尿后，不擔(dān)心尿液浸漬且便于更換等優(yōu)點(diǎn)，是陰莖外包扎的良好選擇之一；考慮到陰莖大小和體積經(jīng)常改變，拆線后，彈力網(wǎng)套和硅膠管還可繼續(xù)使用2～3周；待再造的尿道生長更為穩(wěn)定后再去之；④Ⅱ期手術(shù)時(shí)主要針對可能性狹窄的吻合口進(jìn)行必要的修整，包括切除吻合口周的增生瘢痕，擴(kuò)開吻合口徑。用于吻接的皮瓣可以根據(jù)局部情況，采用不對稱設(shè)計(jì)，盡可能性多利用血供較好的一側(cè)進(jìn)行轉(zhuǎn)移。陰莖段尿道仍然放置有孔硅膠管用于支撐和引流分泌物。

Ⅱ期術(shù)后出現(xiàn)一例發(fā)生尿道外口狹窄，考慮可能與陰莖頭造穴和粘膜管前端生長愈合不好，瘢痕生長有關(guān)。

臨床效果證明，頰粘膜移植分期尿道成形術(shù)至少有下列優(yōu)勢，它可以在保證預(yù)制尿道成活的情況下，對準(zhǔn)備吻接的兩個(gè)吻合口進(jìn)行必要修整，使吻合口吻接方式由Ⅰ期修復(fù)法的游離移植物與皮瓣間吻合方式，轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃苾善ぐ觊g的吻合，有利于提高吻接的成功率，達(dá)到較理想的術(shù)后效果。筆者認(rèn)為，頰粘膜游離移植分期尿道成形術(shù)用于治療尿道下裂殘廢，術(shù)后效果好，并發(fā)癥少，是一種安全可行的方法之一。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李鵬程，李強(qiáng)，趙穆欣，等. 復(fù)雜性尿道下裂治療初探[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（10）：1360-1362.

[2]John F.A.van der werff, M.D., Jacques C.van der Meulen, M.D. Treatment modalities for hypospadias cripples[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 105(2):600-608.

[3]黃澄如. 小兒泌尿外科學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：197-200.

[4]徐月敏，撒應(yīng)龍，陳忠，等.兒童復(fù)雜性尿道狹窄的治療[J].中華小兒外科雜志,2002,23(6):493-495.

[5]范巨峰，徐家杰，李養(yǎng)群，等. 應(yīng)用口腔粘膜（或中厚皮片）尿道炎下裂修復(fù)術(shù)與感染的關(guān)系研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（1）：34-36.

[6]關(guān)志廣，姚硯燦. 聯(lián)合遠(yuǎn)位組織再造尿道修復(fù)復(fù)雜尿道下裂[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（7）：906-907.

[7] Duckett, J. W., Coplen, D., Ewalt, D, et al. Buccal mucosal urethral replacement. J Urol [J]: 1995, 153(5):1660-1663.

[8]Terry, W. H., Michael, C. K., Jonathan, B. B. Buccal mucosa grafts for hypospadias surgery: long-term results[J].J Urol,2002,168(10): 1734-1737.

[9]李森愷，李強(qiáng)，陳文，等. 腔粘膜片移植與局部翻轉(zhuǎn)皮瓣耦合組建尿道修復(fù)各型尿道下裂[J]. 中華整形外科雜志，2003，19（3）：178-179.

[10]陳文，李森愷，李養(yǎng)群，等. 口腔粘膜移植再造尿道.中華整形外科雜志[J].2003,19（1）:36-38.

[11]汪灝，李森愷，楊明勇，等. 口腔黏膜預(yù)制分期再造尿道修復(fù)復(fù)雜型尿道下裂[J]. 中華整形外科雜志，2005，21（5）：360-363.

[12]劉曉吉，李養(yǎng)群，楊喆，等. 尿道板瓣與包皮瓣聯(lián)合修復(fù)先天性尿道下裂[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（10）：1429-1431.

[收稿日期]2008-09-29[修回日期]2008-12-12

編輯/張惠娟