喻 彬， 陳 煒， 鄒 青， 須 霆

我們從2005年2月至2008年12月共行后腹腔鏡腎癌根治術27例，使用免水囊法建立操作空間，用Hem-o-lock結扎夾處理腎動靜脈，部分病例行區(qū)域淋巴結清掃，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例，男17例，女10例；年齡39～67歲，平均52歲；病灶位于左側11例，右側16例； CT示腫瘤直徑2.5～7.5 cm，平均4.5 cm；臨床分期，T1N0M09例，T2N0M017例，T3aN0M01例。

1.2 手術方法

1.2.1 免水囊擴張法建立操作空間 患者在氣管內(nèi)麻醉下取健側臥位，在腋中線髂嵴上方約2 cm處縱行切開皮膚1.5～2.0 cm。以刀柄或食指順肌纖維方向鈍性分離，撐開腰背筋膜進入腹膜后間隙，用食指向頭端將腋中線附近側腹壁與腹膜后脂肪鈍性分離出一腔隙，插入10 mm Trocar，充二氧化碳氣體。腹腔鏡鏡端直視下進入此腔隙，此時可見到周圍未鈍性分離的側腹壁與腹膜后脂肪之間存在蛛絲狀疏松結締組織區(qū)，將腹腔鏡鏡端緊貼側腹壁沿疏松結締組織層面通過鏡桿的擺動將十二肋間平面以下腋后線至腋前線之間的腹壁筋膜與腹膜后脂肪鈍性分離，直視下在腋后線十二肋緣下置入10 mm Trocar。置入鈍頭分離鉗，將遮擋腋前線腹壁的脂肪及腹膜反折推開，直視下在肋緣下腋前線處置入5 mm Trocar(必要時可安置2只)。

1.2.2 腎蒂血管的尋找和處理 沿腰方肌外緣縱行切開側錐筋膜、腰方肌筋膜，進入腰肌前間隙(腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙)，用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方。向內(nèi)游離時，右側手術中先找到腔靜脈，左側先找到生殖腺靜脈或輸尿管，作為解剖標志向上分離找到腎蒂。用超聲刀切開腎動脈鞘膜，結合吸引器、直角鉗鈍性分離，可顯露2～3 cm腎動脈，近端用大號結扎夾(Hem-o-lock)2枚、遠端用大號結扎夾1枚及鈦夾夾閉。剪斷腎動脈后，可以在其深面或稍上、下方找到腎靜脈，由于腎臟血供已被阻斷，腎臟會變得疲軟，可以從容地游離腎靜脈及其屬支。先用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及生殖靜脈，然后用加大號Hem-o-lock結扎夾近端2枚、遠端1枚夾閉腎靜脈，剪斷腎靜脈。

1.2.3 淋巴結清掃 右側手術行區(qū)域性淋巴結清掃，超聲刀或Ligasure剝離腎上極至腎下極水平，下腔靜脈外方及前方的淋巴脂肪組織；左側手術行腎蒂淋巴結清掃，同法剝離腎門的淋巴脂肪組織。

1.2.4 游離腎臟和取出標本 沿腎筋膜外游離腎臟，但在腎上極上方保留腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺(若為腎上極腫瘤則行同側腎上腺切除)，在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管，游離輸尿管盡量向下達髂嵴，用鈦夾夾閉后切斷。將切除之腎臟放入標本袋，擴大腋前線肋緣下切口(此縱切口與肌纖維走向平行，且肌層薄，可牽拉度大，方便于較小切口取出標本)，沿腎臟長軸將其取出，留置腹膜后引流管。

2 結果

本組手術時間100～220 min，平均149 min；出血量30～100 mL，平均55 mL；術后腸功能恢復時間1～3 d，術后拔引流管時間1～3 d，下床活動時間3～4 d，術后尿管停留1～2 d，術后平均住院6.5 d。術中、術后無腹膜或內(nèi)臟損傷、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2～30個月，1例發(fā)生肺轉移，其余病例未見轉移復發(fā)，均健康存活。

3 討論

3.1 腹腔鏡腎癌根治術的適應證

T1N0M0和T2N0M0是目前公認的腹腔鏡腎癌根治術的手術適應證，因后腹腔鏡腎癌根治術具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快的優(yōu)點，且有多中心、大樣本的研究表明其與開放手術的遠期療效相當[1-2]，故越來越多的學者主張將腹腔鏡腎癌根治術作為T1N0M0和T2N0M0腎癌的首選治療方法。經(jīng)腹腔入路手術曾是腹腔鏡腎癌根治術開展初期較多術者的選擇，隨著腹腔鏡操作技巧的提高和熟練程度的增加，經(jīng)后腹腔入路由于具有不侵擾腹腔臟器和符合泌尿外科醫(yī)生傳統(tǒng)手術習慣的優(yōu)點，逐漸取代了經(jīng)腹腔手術徑路。手輔式腹腔鏡腎癌根治術也曾在初期被采用，同樣由于腹腔鏡操作技術的成熟而被摒棄。

關于是否需淋巴結清掃目前尚有爭議，雖然幾大指南都認為影像學上沒有發(fā)現(xiàn)區(qū)域性淋巴結腫大的早期腎癌患者不需要行區(qū)域性淋巴結清掃，但仍有部分學者對此觀點持不同意見[3]。目前，國內(nèi)外對腹腔鏡腎癌根治術是否需要淋巴結清掃無統(tǒng)一標準，鑒于本組術前診斷均為N0病例，故只有部分病例行區(qū)域性淋巴結清掃。我們在實踐中體會到右側后腹腔鏡腎癌根治術行區(qū)域性淋巴結清掃，左側手術行腎蒂淋巴結清掃對于腹腔鏡操作熟練的泌尿外科醫(yī)生來說是安全可行的，不會明顯延長手術時間或增加手術風險。

3.2 腹腔鏡操作的體會

腹膜后入路腹腔鏡手術首先須將腹膜后間隙進行擴張，安全順利地置入第2、3枚Trocar，創(chuàng)造操作空間。側腹壁(腹橫筋膜、腰背筋膜)與腎周筋膜之間有疏松結締組織區(qū)，此間隙為“無血管區(qū)”，沿此間隙使用食指、腹腔鏡鏡桿及分離鉗等鈍性分離方法將腹壁與腹膜后脂肪分開，可達到與水囊擴張相同的效果，熟練操作者可在幾分鐘內(nèi)建立操作通道，操作過程幾乎無出血，節(jié)省了手術操作步驟和手術時間。此法除可避免自制水囊在擴張過程中可能出現(xiàn)的破裂、滑脫，甚至造成腹膜后異物殘留形成感染灶等情況外，還能避免水囊擴張對腎腫瘤尤其是下極腫瘤造成的壓迫，從而減少血行轉移的機會。

雖然腋前線處只放置1枚5 mm Trocar即可完成操作，但我們認為，可在腋前線上第一枚Trocar的下方5 cm處再放置1枚5 mm Trocar建立操作通道，以便更好地操作和顯露腎蒂，尤其對于腹膜后及腎周脂肪組織較多的患者更有助于手術順利完成并縮短手術時間。手術結束時在2枚5 mm Trocar間切開作為標本取出通道，并不增加創(chuàng)傷和體表瘢痕。

在尋找腎蒂時，如果在腎中極附近腎脂肪囊內(nèi)直接尋找腎動脈會比較盲目，花費較多時間。我們對尋找腎動脈方法進行改進，進入腰肌前間隙后在腎下極附近沿腰大肌向內(nèi)分離，右側先找到腔靜脈，左側先找到生殖腺靜脈或輸尿管，作為解剖標志向上分離找到腎動脈，不但可以減少盲目性和節(jié)省時間，同時右側手術可以達到清掃區(qū)域性淋巴脂肪組織的目的。對腎蒂的處理，早期使用直線切割器費用高，且有文獻報道[4-6]，使用直線切割器存在腎蒂出血及誤傷的可能，我們改用Hem-o-lock結扎夾夾閉腎血管，直視下剪斷血管，無1例出現(xiàn)意外情況，安全可靠，經(jīng)濟實用。

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