林輝 李兆申 湛先保 陳潔

·病例報(bào)告·

膽管塑料支架阻塞并遠(yuǎn)端移位致十二指腸穿孔一例

林輝 李兆申 湛先保 陳潔

患者男，70歲。因膽管支架置入術(shù)后1年余入院。于2006年6月中旬無(wú)誘因出現(xiàn)尿黃、皮膚黃，無(wú)腹痛、發(fā)熱等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ERCP及膽管塑料支架(8.5 Fr，12 cm,Cook)置入引流，同時(shí)ERCP造影提示肝門(mén)部占位；1月后在全麻下行剖腹探查、膽囊切除及T管引流術(shù)，手術(shù)時(shí)膽管支架未找到，故未取出，術(shù)中見(jiàn)肝門(mén)部粘連緊密，膽囊及膽管壁水腫明顯，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，結(jié)石壓迫造成肝總管膽囊瘺，術(shù)中取膽囊壁組織冷凍病理示纖維組織伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未找到惡性腫瘤細(xì)胞，術(shù)畢放置T管引流。術(shù)后恢復(fù)尚可，偶感中上腹脹滿(mǎn)不適、反酸。2006年8月T管膽系造影示膽總管下端通暢，膽管支架遠(yuǎn)端位于十二指腸腔外。腹部CT示塑料導(dǎo)管位于胰腺后方，右側(cè)腎臟下方。因患者無(wú)不適癥狀，未進(jìn)一步診治。2008年5月5日胃腸造影示膽管支架遠(yuǎn)端經(jīng)十二指腸乳頭位于對(duì)側(cè)腸壁輪廓以外約1 cm。為取支架患者入住我院。既往有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石病史20年。體檢：神志清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平，右上腹有一長(zhǎng)約15 cm的手術(shù)瘢痕，腹軟，無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、腎功能電解質(zhì)及凝血功能均正常。肝功能示TBil 26.4 μmol/L，余正常。AFP、CEA、CA19-9正常。上腹CT平掃示膽管支架置入術(shù)后，支架末端似未在腸管內(nèi)。診斷為膽管支架穿孔。入院后予患者行十二指腸鏡下膽管支架取出術(shù)。內(nèi)鏡下見(jiàn)膽管支架近端在膽總管下段，遠(yuǎn)端穿出乳頭對(duì)側(cè)十二指腸壁，用鼠齒鉗夾住支架遠(yuǎn)端，取出支架，并用鈦夾夾閉創(chuàng)口；隨后膽管造影示膽總管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，予取石網(wǎng)籃取石。取出支架見(jiàn)遠(yuǎn)端已阻塞。術(shù)后予禁食、消炎、抑酸及補(bǔ)液支持治療，復(fù)查腹部CT未見(jiàn)異常，患者治愈出院。

討論近年來(lái)膽管支架置入已成為治療胰膽管疾病的重要手段。據(jù)報(bào)道胰腺炎、出血、穿孔是膽管支架置入早期主要并發(fā)癥，發(fā)生率分別是5.4%、2%及小于1%[1-2]。膽管支架置入遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括支架移位、阻塞和脫落。文獻(xiàn)報(bào)道

支架移位發(fā)生率約5%。支架移位包括近端與遠(yuǎn)端移位，Johanson等[3]報(bào)道膽管支架近端與遠(yuǎn)端移位發(fā)生率分別是4.9%和5.9%。近端支架移位大部分患者無(wú)癥狀，但遠(yuǎn)端移位常易發(fā)生腸穿孔、腹膜后膿腫、十二指腸瘺及敗血癥。支架移位致腹膜腔內(nèi)腸穿孔雖少見(jiàn)但后果較嚴(yán)重，可引起腹膜炎和感染性休克。而支架阻塞發(fā)生率相對(duì)較高，10Fr塑料支架發(fā)生阻塞時(shí)間平均為4個(gè)月，遲發(fā)性支架阻塞時(shí)間平均約4～6個(gè)月[4]。支架阻塞后患者通?？沙霈F(xiàn)腹痛、黃疸和膽管炎等表現(xiàn)。本病例屬膽管塑料支架阻塞并遠(yuǎn)端移位致十二指腸穿孔，近2年無(wú)不適癥狀，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)病例報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制可能為：患者術(shù)前1月行ERCP并放置膽管支架，剖腹探查術(shù)中未找到支架，術(shù)后1月T管造影及腹部CT示膽管支架末端穿出十二指腸腸壁外，但患者無(wú)腹膜炎及腹膜后膿腫等表現(xiàn)，提示穿孔前膽管支架已阻塞，膽汁末能流入腹膜腔或后腹膜引起炎癥反應(yīng)。

膽管支架遠(yuǎn)端移位致急性腹膜炎、十二指腸瘺及腹膜后膿腫時(shí)一般須手術(shù)及消炎治療，但本患者無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，CT末發(fā)現(xiàn)腹膜后膿腫，予內(nèi)鏡下取出支架，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效佳。因此支架移位未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥時(shí)，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療是安全有效的方法。

1．Aliperti G.Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Gastrointest Endosc Clin N Am,1996,6:379-407.

2．Melita G,Curro G,Iapichino G,et al.Duodenal perforation secondary to biliary stent dislocation: a case report and review of the literature.Chir Ital,2005，57:385-388.

3．Johanson JF,Schmalz MJ,Geenen JE.Incidence and risk factors for biliary and pancreatic stent migration.Gastrointest Endosc,1992，38:341-346.

4．Libby E,Leung J.Prevention of biliary stent clogging:A clinical review.Am J Gastroenterol,1996，91:1301-1308.

2009-01-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.011

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科