胡德穩(wěn) 張文遠(yuǎn)

急性胰腺炎并發(fā)胰性胸水的臨床特征及其意義

胡德穩(wěn) 張文遠(yuǎn)

急性胰腺炎(AP)常并發(fā)胸腔積液，主要發(fā)生在重癥急性胰腺炎(SAP)患者中。有學(xué)者提出，胸腔積液可作為預(yù)測(cè)SAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。為此我們收集我院近年來(lái)收治的AP并發(fā)胸水患者的臨床資料，分析它們的臨床特征，探討胰性胸水判斷AP患者病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。

一、資料與方法

1．臨床病例：收集我院2004年10月至2007年12月資料完整并符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者573例。其中輕癥急性胰腺炎(MAP)417例，SAP 156例；男314例，女259例，男女比為1.21∶1；年齡25～90歲，平均年齡51.6歲。

2．分析指標(biāo)：分析胸水發(fā)生時(shí)間、部位、程度，以及與患者病因、癥狀、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、器官功能衰竭之間的關(guān)系。

二、結(jié)果

1．胰性胸水在AP中的發(fā)生率及發(fā)生部位和程度：573例AP中，并發(fā)胸水147例(25.7%)。MAP并發(fā)胸水26例(6.2%)，SAP并發(fā)胸水121例(77.6%)，相差非常顯著(Plt;0.01)。胸水發(fā)生在入院24 h內(nèi)91例(61.9%)，24～72 h內(nèi)43例(29.2%)，72 h后13例(8.8%)。單側(cè)胸水101例(左側(cè)76 例、右側(cè)25 例)，占68.7%；雙側(cè)46 例，占31.3%。其中MAP組單側(cè)15例(左側(cè)11例、右側(cè)4 例)，雙側(cè)11例；SAP組單側(cè)86例(左側(cè)65 例、右側(cè)21例)，雙側(cè)35例。8例為中等量胸水，均發(fā)生在SAP組，其余均為少量胸水。SAP并發(fā)胸水的121例中，合并腹腔滲出116例，占95.9%；MAP并發(fā)胸水的26例中，合并腹腔滲出僅2例，占7.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。

2．胰性胸水的性別、年齡分布：26例MAP并發(fā)胸水者中，男14例，女12例，男女比為1.16∶1，平均年齡46.7歲；121例SAP并發(fā)胸水者中，男69例，女52例，男女比為1.33∶1，平均年齡53.2歲。各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．胰性胸水與病因之間的關(guān)系：26例MAP并發(fā)胸水者中膽源性14例(53.8%)，391例無(wú)胸水者中膽源性183例(46.8%)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；121例SAP并發(fā)胰性胸水者中膽源性70例(57.8%)，35例無(wú)胸水者中膽源性35例(28.9%)，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

4．胰性胸水與SAP臨床癥狀之間的關(guān)系：156例SAP患者有腹痛142例，腹脹85例，氣急91例，腹膜刺激征47例，麻痹性腸梗阻22例，其中并發(fā)胰性胸水者分別有113例(79.6%)、76例(89.4%)、84例(92.3%)、32例(68.1%)和15例(68.2%)。SAP并發(fā)胸水者出現(xiàn)腹脹、氣急和麻痹性腸梗阻的癥狀顯著高于SAP無(wú)胸水組(Plt;0.01、Plt;0.01和Plt;0.05)。

5．胰性胸水與SAP臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)之間的關(guān)系：在血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白、淀粉酶、肝功能、腎功能、血脂、K+、血清鈣離子(Ca2+)、動(dòng)脈血氧分壓(PO2)、動(dòng)脈一氧化碳分壓(PCO2)等檢測(cè)指標(biāo)中，僅WBC、PO2、Ca2+和白蛋白在SAP患者有無(wú)胸水者之間有顯著差異，經(jīng)logistic分析，WBC水平與SAP并發(fā)胸水呈正相關(guān)，PO2與SAP并發(fā)胸水呈負(fù)相關(guān)，Ca2+和白蛋白與SAP并發(fā)胸水相關(guān)性較弱(表1)。

表1SAP患者胰性胸水與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)之間的logistic分析

變量回歸系數(shù)OR值95%CIP值白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0．2601．2971．022～1．6440．032動(dòng)脈血氧分壓-2．1400．4370．018～0．7840．027血清鈣離子 -0．0650．9180．892～0．9850．011血清白蛋白 -0．1290．8790．801～0．9640．006

注：是否發(fā)生SAP為因變量(否=0，是=1)

6．胰性胸水與SAP器官功能衰竭及病死率之間的關(guān)系：156例SAP患者發(fā)生肺功能不全52例，休克28例，腎功能不全33例，胃腸道出血6例，在并發(fā)胸水的121例中分別為47例、18例、20例和4例，其中肺功能不全發(fā)生率顯著高于無(wú)胸水SAP患者組(Plt;0.001)。胰性胸水對(duì)患者的死亡率無(wú)明顯影響。

討論AP是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥，MAP占AP的80%，病情輕，預(yù)后好；而SAP病情重，病死率高達(dá)20%～50%，并因?yàn)榇罅恳让讣坝卸疚镔|(zhì)被吸收入血引起全身重要臟器功能損害[5-6]。因此，對(duì)于AP嚴(yán)重程度的早期評(píng)估是臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)患者病程、預(yù)后的必要條件。

目前，評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度常用的是Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、改良Glasgow評(píng)分系統(tǒng)、APACHEⅡ以及CT評(píng)分系統(tǒng)[7]。Ranson和改良Glasgow評(píng)分缺乏特異性；APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)雖具有特異性和敏感性，但較復(fù)雜；CT評(píng)分系統(tǒng)單獨(dú)應(yīng)用假陽(yáng)性率高，且存在時(shí)間滯后性[8]，而且價(jià)格較貴。因此，人們一直在尋找更簡(jiǎn)單、價(jià)廉的方法評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。

本結(jié)果顯示，AP患者，尤其是SAP患者易發(fā)生胸腔積液，主要機(jī)制是[9-10]：①多種細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征((SIRS)；②微循環(huán)障礙致缺血、缺氧和缺血再灌注損傷；③ 內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)如還原型谷胱甘肽、過(guò)氧化氫酶、超氧化物歧化酶的缺失導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)；④大量合成的NO可能作為一種自由基損害機(jī)體；⑤腸道細(xì)菌易位導(dǎo)致繼發(fā)性感染；⑥胰腺炎癥大量液體滲出，機(jī)體血漿白蛋白繼發(fā)性丟失進(jìn)一步降低血管膠體滲透壓從而加重胰性胸水的形成。

本結(jié)果還表明，膽源性胰腺炎易致SAP，同時(shí)并發(fā)胰性胸水。炎癥越重，氧分壓越低，發(fā)生胸水的可能性越大，而胰性胸水又易發(fā)生腹脹、低氧血癥、麻痹性腸梗阻等癥狀。從而導(dǎo)致病情重，病程長(zhǎng)，給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膽道疾病是我國(guó)AP發(fā)病的主要因素，因此積極預(yù)防和治療膽道疾病是降低SAP發(fā)生的一個(gè)重要手段。雖然SAP病死率高，但胰性胸水和病死率無(wú)關(guān)，也與腹痛、腹膜刺激征等臨床特征無(wú)關(guān)。表明胰性胸水雖是AP，尤其是SAP中常見的并發(fā)癥，但它具有自限性，不影響患者的生存和預(yù)后。因此，在治療上不必過(guò)分注重胸水的特殊治療，除非大量胸水有壓迫癥狀。

[1] Farksa G,Marton J,Mandi Y,et al.Progress in the management and treatment of infected pancreatic necrosis.Scand J Gastroenterol Suppl,1998,228:31-37.

[2] Delcenserie R,Yzet T,Ducroix JP.Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute pancreatitis.Pancreas,2006,13:198-201.

[3] Sharma VK,Howden CW.Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:ameta-anlysis.Pancresa,2001,22:28-31.

[4] 中華醫(yī)學(xué)分會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4：35-38.

[5] 黎介壽，李維勤.重癥急性胰腺炎手術(shù)指征和討論再認(rèn)識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23：513-514.

[6] 郭中東，劉建斌.重癥胰腺炎的診治體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12：569.

[7] 陳灝珠，徐三榮.實(shí)用內(nèi)科學(xué).12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，1963-1969.

[8] 門英，李玉明.急性胰腺炎臨床病程與影像學(xué)變化相關(guān)性研究進(jìn)展.國(guó)際消化雜志，2008，28：452-454.

[9] Bhatia M,Wong FL,Cao Y,et al.Pathophysiohogy of acute pancreatitis.Pancreatology,2005,5:132-144.

[10] 陳其奎.急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制.現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12：160-162.

2009-02-14)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.018

610072 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院消化科(胡德穩(wěn)，現(xiàn)在廣東省東莞市大郎醫(yī)院消化科)，質(zhì)控部(張文遠(yuǎn))

張文遠(yuǎn)，Email:syzhangwenyuan@163.com