菅志遠(yuǎn) 蘭明銀 張敏 曾少波 江斌

·論著·

腹部手術(shù)后胰瘺27例分析

菅志遠(yuǎn) 蘭明銀 張敏 曾少波 江斌

目的分析總結(jié)腹部手術(shù)后胰瘺的診斷和治療方法。方法對(duì)27例腹部手術(shù)后胰瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果全組患者中有25例根據(jù)引流液中淀粉酶含量、2例采用穿刺抽液檢測(cè)淀粉酶確診。4例采用超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，5例進(jìn)行再次手術(shù)引流。15例患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，6例采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)，6例采用靜脈加口服營(yíng)養(yǎng)治療。全組病死3例，均為靜脈營(yíng)養(yǎng)組患者。13例帶管出院，其中出現(xiàn)假性囊腫再次手術(shù)2例，其他11例出院后平均帶管時(shí)間(9.0±3.2)個(gè)月。采用口服、腸內(nèi)和靜脈營(yíng)養(yǎng)組患者的平均住院治療時(shí)間分別為(36.3±10.2)d、(57.6±17.3)d和(63.3±33.4)d,相差顯著(F=3.49，P=0.049)；采用和不采用生長(zhǎng)抑素藥物治療患者的平均治療時(shí)間分別為(53.5±20.3)d和(51.5±21.0)d，無(wú)顯著差異(t=0.207，P=0.838)。結(jié)論提高對(duì)胰瘺的認(rèn)識(shí)，充分引流以及合理的營(yíng)養(yǎng)是提高胰瘺治療效果的最關(guān)鍵措施。

外科手術(shù)； 胰腺瘺； 腸道營(yíng)養(yǎng)； 引流術(shù)

資料和方法

一、一般資料

十堰市太和醫(yī)院肝膽外科2004年1月至2008年6月因行腹部手術(shù)而出現(xiàn)胰瘺的患者27例，其中男性14例，女性13例，年齡28～72歲，中位年齡47歲。胰腺外傷11例，外傷性脾破裂1例，慢性胰腺炎3例，胰頭癌2例，十二指腸乳頭癌或壺腹部癌2例，胰腺內(nèi)分泌腫瘤2例，肝硬化門靜脈高壓癥2例，胰腺假性囊腫2例，胰腺真性囊腫1例，胃癌1例。同期因胰腺外傷、急性胰腺炎或其他原因未行手術(shù)而出現(xiàn)胰瘺的患者排除在本研究之外。

二、手術(shù)方式

4例壺腹周圍癌和1例慢性胰腺炎患者行胰十二指腸切除術(shù)； 1例胰尾部假性囊腫、1例胰腺外傷和1例慢性胰腺炎患者行胰體尾加脾臟切除；1例胰腺真性囊腫和1例胰腺外傷患者行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；6例胰腺外傷的患者行單純清創(chuàng)引流術(shù)；2例門靜脈高壓癥者行脾臟切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)；2例胰腺頭頸部外傷患者行近端縫合、遠(yuǎn)端胰腺-空腸吻合術(shù)；2例胰腺內(nèi)分泌腫瘤行腫瘤局部切除；1例胰腺頭頸部橫斷傷患者行清創(chuàng)后雙側(cè)胰腺-空腸吻合；1例慢性胰腺炎行胰管切開(kāi)取石胰管空腸吻合術(shù)；1例胰腺假性囊腫患者行囊腫空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)；1例外傷性脾破裂者行脾切除術(shù)；1例胃癌患者行胃癌根治術(shù)。27例患者中僅有1例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后未放置腹腔引流管，其他26例均放置兩根或兩根以上腹腔引流管；1例胰腺外傷的患者術(shù)中在主胰管內(nèi)放置內(nèi)徑約為1 mm的引流導(dǎo)管，另一端經(jīng)吻合口置入空腸。10例胰腺外傷、1例胰頭癌和1例真性囊腫在手術(shù)過(guò)程中經(jīng)近端空腸放置了空腸營(yíng)養(yǎng)管。

三、術(shù)后處理以及胰瘺的診斷

全組有14例患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用了善寧、思他寧等生長(zhǎng)抑素類藥物，包括9例胰腺外傷、2例壺腹周圍癌、1例胰腺假性囊腫、1例真性囊腫和1例內(nèi)分泌腫瘤患者。

胰瘺的診斷根據(jù)引流液或穿刺液中胰淀粉酶含量和血清淀粉酶含量比值嚴(yán)重升高和(或)影像學(xué)檢查的結(jié)果確定。本組1例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后第5天出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹并高熱，超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)穿刺抽液檢查證實(shí)為胰瘺；另1例門靜脈高壓癥患者術(shù)后第7天引流管拔出后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，超聲引導(dǎo)下穿刺檢查發(fā)現(xiàn)脾窩積液并證實(shí)為胰瘺；其他25例患者均在腹腔引流管未拔出之前發(fā)現(xiàn)。13例在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，其中6例同時(shí)出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染并形成膿腫；14例患者只表現(xiàn)為腹腔引流液明顯增多。記錄患者平均住院天數(shù)、平均胰瘺治療天數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、胰瘺的治療方式

27例均應(yīng)用抗生素抗感染并補(bǔ)充水電解質(zhì)等基礎(chǔ)治療。21例患者在確診胰瘺后給予生長(zhǎng)抑素類藥物靜脈持續(xù)泵入或皮下注射，應(yīng)用時(shí)間為3～12 d，其中4例因引流不暢經(jīng)CT檢查證實(shí)有腹腔內(nèi)局限積液者，采用B超引導(dǎo)下穿刺抽液(3例)或置管引流(1例)；5例患者采用了再次手術(shù)，調(diào)整并重新放置引流管，其中3例加行了空腸造瘺；1例門靜脈高壓癥患者腹腔引流管拔出后出現(xiàn)胰瘺，再次經(jīng)原引流管處放置引流管引流。15例行空腸造瘺的患者采用經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；6例采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)；6例采用靜脈加口服營(yíng)養(yǎng)。

二、病程、病死率及影響因素

本組27例患者中3例病死。原因?yàn)橐仁改c術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最終因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙、全身衰竭病死2例，其中1例合并腹腔感染；1例脾切除術(shù)后胰瘺患者采用全靜脈營(yíng)養(yǎng)，雖經(jīng)再次手術(shù)引流，最終出現(xiàn)腹腔及肺部嚴(yán)重感染，呼吸衰竭病死。其他24例中13例帶管出院，有2例形成假性囊腫，再次行囊腫空腸Roux-en-Y內(nèi)引流手術(shù)治愈；其余11例均在引流液完全消失后順利拔管。平均引流時(shí)間為(9.0±3.2)個(gè)月，最長(zhǎng)14個(gè)月。

15例采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，均順利治愈，6例采用靜脈營(yíng)養(yǎng)患者，病死3例，相差顯著(P=0.015)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(15例)、靜脈營(yíng)養(yǎng)(3例)和口服營(yíng)養(yǎng)(6例)患者出現(xiàn)胰瘺后的平均住院時(shí)間分別為(57.6±17.3)d、(63.3±33.4)d和(36.3±10.2)d，相差顯著(F=3.49，P=0.049)。出現(xiàn)胰瘺后未采用生長(zhǎng)抑素治療的6例患者平均治療時(shí)間為(51.5±21.0)d，采用生長(zhǎng)抑素治療的18例患者平均治療時(shí)間為(53.5±20.3)d，無(wú)明顯差異(t=0.207，P=0.838)。第一次手術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和未應(yīng)用者各12例，出現(xiàn)胰瘺后的治療時(shí)間分別為(49.5±20.2)d和(56.5±20.1)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.850，P=0.404)。

討 論

腹部手術(shù)后出現(xiàn)胰瘺時(shí)能否早期發(fā)現(xiàn)是影響治療效果的重要因素。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)引流，往往可達(dá)到滿意的治療效果；若發(fā)現(xiàn)較晚，容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染，給治療帶來(lái)極大困難[1]。因此，要盡可能在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)胰瘺。首先要嚴(yán)密觀察腹腔引流液的性質(zhì)，及時(shí)測(cè)定引流液的淀粉酶含量[2]；及時(shí)行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)積液者及時(shí)穿刺檢查；腹腔引流管置放時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，且拔出引流管時(shí)應(yīng)采用先緩慢退管數(shù)次后再拔出的辦法，以防因術(shù)后胰腺創(chuàng)面組織脫落出現(xiàn)的胰瘺或引流管引流不暢而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

一旦診斷為胰瘺，首先要保證引流通暢。若已經(jīng)放置了引流管，且引流通暢，不需特殊處理。本組17例患者均經(jīng)引流管通暢引流，順利治愈。若經(jīng)調(diào)整引流管仍引流不暢，腹腔內(nèi)仍存在積液，可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液協(xié)助治療，若穿刺液較稀薄時(shí)可穿刺后置管引流。本組有4例患者采用了超聲引導(dǎo)穿刺抽液，其中1例超聲引導(dǎo)下置管引流，3例順利治愈。若穿刺引流協(xié)助治療效果仍不佳時(shí)，往往需要及時(shí)再次手術(shù)置放引流管。我們認(rèn)為，決定再次手術(shù)置管時(shí)，需盡早進(jìn)行，否則可能因嚴(yán)重感染或腐蝕導(dǎo)致預(yù)后不良。本組6例患者采用再次手術(shù)置管，其中5例順利治愈，1例病死。

營(yíng)養(yǎng)支持在胰瘺的治療過(guò)程中占有重要位置[3-4]。對(duì)于無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，且引流通暢的患者，我們主張正常經(jīng)口進(jìn)食的方法。本組6例經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)者均恢復(fù)良好。對(duì)于胰腺空腸吻合術(shù)后胰瘺，不能完全排除吻合口瘺的可能，建議采用空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。本組15例采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中3例再次手術(shù)時(shí)放置空腸造瘺管，無(wú)1例病死，而完全采用靜脈營(yíng)養(yǎng)組，有3例患者死亡，即使完全采用靜脈營(yíng)養(yǎng)順利出院的3例患者，其住院時(shí)間也長(zhǎng)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的住院時(shí)間。有作者認(rèn)為，口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加胰腺的分泌造成胰瘺愈合困難[5]，但我們認(rèn)為，只要引流通暢，經(jīng)口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)腸道黏膜、減少細(xì)菌易位、增強(qiáng)患者抵抗力、減少感染的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其對(duì)胰腺分泌刺激方面的不足，且并不明顯延長(zhǎng)胰瘺的愈合時(shí)間[3,6]。

從本組病例看，無(wú)論胰瘺發(fā)生前或發(fā)生后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，對(duì)促進(jìn)胰瘺愈合的速度均無(wú)明顯的意義[7]。有作者研究認(rèn)為，胰瘺早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物，可減少胰液的分泌和引流量[8]，但對(duì)胰瘺的愈合時(shí)間無(wú)明顯影響，只有當(dāng)胰瘺形成管狀瘺接近愈合時(shí)，短時(shí)間應(yīng)用才可促進(jìn)胰瘺的愈合。對(duì)于經(jīng)短期治療仍有胰瘺的患者，我們認(rèn)為只要無(wú)明顯的腹部癥狀，且引流通暢，可讓患者出院，大部分胰瘺經(jīng)一定時(shí)間后可自行愈合[9]。本組有13例患者帶管出院，11例經(jīng)過(guò)不同時(shí)間引流后順利拔管，僅2例形成假性囊腫后再次手術(shù)治愈。然而有部分作者認(rèn)為，對(duì)這種情況早期手術(shù)可促進(jìn)愈合，到底早期手術(shù)或盡可能保守治療，可能需要進(jìn)一步分析總結(jié)。

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2009-02-15)

(本文編輯：屠振興)

Pancreaticfistulasecondarytoabdominaloperations:ananalysisof27patients

JIANZhi-yuan,LANMing-yin,ZHANGMin,ZENGShao-bo,JIANGBin.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TaiheHospital,YunyangMedicalCollege,Shiyan442000,China

JIANZhi-yuan,Email:jzyuan@tom.com

ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment experience of the pancreatic fistula secondary to abdominal operations.MethodsThe clinical data of 27 patients with pancreatic fistula due to abdominal operations were analyzed retrospectively.Results25 patients were diagnosed by the amylase concentration of the drainage fluid and 2 patients were diagnosed by the percutaneous puncture fluid amylase concentration. Four patients underwent percutaneous puncture drainage by BS-guide.Five patients underwent re-operation drainage. Enteral feeding, total parenteral nutrition, total parenteral plus oral nutrition were applied to 15, 6 and 6 patients, respectively. Altogether 3 patients died, all of these patients were in the total parenteral nutrition group. 13 cases were discharged with draining tubes, including 2 patients who developed pseudocyst and

surgical treatment, and the others 11 patients were discharged with tubes for (9.0±3.2) months. The mean hospital stays for oral feeding, jejunum tube nutrition and total parenteral nutrition groups were (36.3±10.2)d, (57.6±17.3) d and (63.3±33.4)d, respectively; and difference was statistically significant (F=3.49,P=0.049). The mean hospital stays for patients with or without somatostatin treatment were (53.5±20.3) d and (51.5±21.0)d, and difference was not statistically significant (t=0.207,P=0.838).ConclusionsIncreasing the understanding of pancreatic fistula, adequate drainage and rational nutrition played a key role in improving the treatment effects of pancreatic fistula.

Surgical procedures, operative; Pancreatic fistula; Enteral nutrition; Drainage

胰瘺是腹部手術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于胰十二指腸切除、胰腺良惡性腫瘤切除、胰腺外傷手術(shù)、脾臟切除等手術(shù)后，其治療相對(duì)困難，預(yù)后較差。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.003

442000 十堰，湖北省十堰市鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院太和醫(yī)院肝膽外科

菅志遠(yuǎn)，Email:jzyuan@tom.com

本文對(duì)27例行腹部手術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。