周博文 李尊奉

摘要:在社會保障制度中,醫(yī)療保障制度是其中重要的組成部分,如何保障各項醫(yī)療保險基金的安全完整顯得尤為重要。各級醫(yī)療機構作為醫(yī)療保險基金的直接使用者,如何使用好醫(yī)療保險基金成為其一個重要任務。文章從醫(yī)療機構應提高對醫(yī)療保險基金管理的重要性認識入手,認為醫(yī)療機構應通過加強醫(yī)療保險管理科室建設,建立健全各項醫(yī)療保險規(guī)章制度、加強監(jiān)督檢查及建立相應的獎懲措施等手段,加強對醫(yī)療保險基金的使用管理,降低參保患者住院費用,減少醫(yī)療保險基金支付金額,保證醫(yī)療保險基金的安全完整,保障醫(yī)療保險制度健康發(fā)展。

關鍵詞:醫(yī)療機構;醫(yī)療保險基金;醫(yī)療保障制度

1月21日,國務院審議通過《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定三年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療制度等關系全市人民醫(yī)療保障的各項制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善,醫(yī)療保險基金規(guī)模不斷擴大,醫(yī)療保險基金業(yè)務呈現(xiàn)多樣化、復雜化的趨勢,醫(yī)療機構作為各項醫(yī)療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金的使用管理規(guī)范化、制度化,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金在整個社會保障體系內發(fā)揮應有的作用,是我們醫(yī)療人員今后工作努力的方向。

醫(yī)療機構作為醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,存在著種種道德風險。醫(yī)療保險經辦機構與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫(yī)診療過程與結果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務時存在違規(guī)行為提供了可能,使醫(yī)療保險基金的管理工作出現(xiàn)漏洞,不利于醫(yī)療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫(yī)療機構應做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫(yī)療服務,同時保證醫(yī)療保險基金的安全運行,醫(yī)療機構應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優(yōu)質高效的醫(yī)療服務的同時嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平。為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,應指定一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作,并成立相應的行政管理機構,配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設施。由該機構負責配合醫(yī)療保險經辦機構做好醫(yī)療保險工作,共同做好醫(yī)療機構醫(yī)療服務的日常管理工作;做好醫(yī)療機構醫(yī)務人員政策宣傳工作,提高醫(yī)務人員對醫(yī)療保險基金管理的認識,加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育,培養(yǎng)高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫(yī)德醫(yī)風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質量,盡可能地減少醫(yī)療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規(guī)章制度

為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,做到醫(yī)療保險管理工作有章可循,醫(yī)療機構應制定相應的規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫(yī)療機構應專門制定醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理規(guī)定和住院管理規(guī)定。門診管理包括醫(yī)療保險個人賬戶(醫(yī)?？?的使用管理與特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定。醫(yī)院應加強對經辦機構為其安裝的醫(yī)療保險刷卡機的管理,設專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現(xiàn)金及冒名使用醫(yī)?？ìF(xiàn)象的發(fā)生。特殊慢性病的門診就醫(yī)應設立專門的就醫(yī)科室,對使用特殊醫(yī)療證就醫(yī)的參保患者做好身份識別,杜絕冒名使用特殊醫(yī)療證行為的發(fā)生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫(yī)療證就醫(yī)范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現(xiàn)象的發(fā)生,保證基本醫(yī)療保險門診費用的合理使用。住院管理規(guī)定,首先應建立嚴格的住院登記手續(xù),做好參保患者身份識別,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門及有關科室工作人員要層層把關,做到人證相符、病證相符并嚴格執(zhí)行簽字、蓋章等相關手續(xù),堅決杜絕冒名住院和掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫(yī)療保險基金的住院支付金額。參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險管理規(guī)定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當?shù)尼t(yī)療收費行為。為此醫(yī)療機構可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規(guī)行為一經發(fā)現(xiàn),便對相關科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫(yī)療保險管理規(guī)章制度,并做到嚴格執(zhí)行,使醫(yī)務人員提高對醫(yī)療保險政策的認識,規(guī)范醫(yī)療服務行為,降低參?；颊咦≡嘿M用,從而降低醫(yī)療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監(jiān)督檢查

醫(yī)療機構應自覺接受并主動積極配合各級醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督檢查工作。在參?；颊咦≡汉髢蓚€工作日內,醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門應到參保患者所住病房檢查該病人醫(yī)保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。在參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門應定期對其住院治療情況進行監(jiān)督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監(jiān)督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)療保險基金的管理工作是一項極其重要又復雜的工作,各級醫(yī)療機構為廣大參?；颊咛峁┲苯拥尼t(yī)療服務,是醫(yī)療保險基金的直接使用者,只有提高認識、進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為、完善制度、加強管理 、降低費用,并積極配合醫(yī)療保險經辦機構的管理與監(jiān)督,才能最大限度地保證各項醫(yī)療保險基金的合理使用,從而保障我國醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。

(作者單位:萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院)