劉　軍

近來美國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問題引起熱議，成為美國政治的重中之重。

美國的醫(yī)保制度遭世人詬病

美國的醫(yī)保制度遭世人詬病是不爭的事實(shí)。一方面，世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國家都建立了全民醫(yī)保制度，一些不那么發(fā)達(dá)的國家，如俄羅斯印度，巴西、智利以及社會(huì)主義國家古巴朝鮮也都有全民免費(fèi)醫(yī)療制度，盡管免費(fèi)醫(yī)療的水平不一。作為世界最強(qiáng)且最熱衷講人權(quán)的美國，至今卻有4000多萬人沒有基本醫(yī)療，這實(shí)在有損美國的國際形象。

另一方面，美國目前人均醫(yī)療消費(fèi)之高世界領(lǐng)先，醫(yī)療效率卻世界倒數(shù)。世界衛(wèi)生組織的一份報(bào)告顯示，在被統(tǒng)計(jì)的191個(gè)國家中，美國人均醫(yī)療支出排名第一位，而國民總體健康水平卻只排第72位，醫(yī)療籌資分配公平性排名在第55位左右。2002年，一位美國學(xué)者曾指出，古巴人很窮，人均收入約只有美國的1／20，但那里每個(gè)人都有基本的醫(yī)療保障，沒有營養(yǎng)不良或無家可歸的人，嬰兒死亡率和預(yù)期壽命幾乎同美國一樣。

研究表明，美國家庭因病致貧、企業(yè)因不堪醫(yī)保費(fèi)用而破產(chǎn)或虧損的比例相當(dāng)高。2007年全年，美國申請(qǐng)破產(chǎn)的家庭中高達(dá)62.1％的家庭首要的財(cái)務(wù)問題來源是“醫(yī)療費(fèi)用過高”，而并非“房價(jià)下跌”或“投資資產(chǎn)縮水”。

受影響的不僅是美國的百姓與家庭。由于美國的企業(yè)雇主必須為其雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，近5年來，1／3以上的中小企業(yè)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過高而導(dǎo)致虧損。美國標(biāo)志性大企業(yè)的問題則更為嚴(yán)重。有人指出，每輛通用汽車的價(jià)格中有高達(dá)1 300美元是為其員工支付的醫(yī)療保險(xiǎn)成本，這在世界所有品牌的汽車中位列第一。

一般美國人的醫(yī)療保險(xiǎn)是同工作掛鉤的，法律強(qiáng)制雇主為雇員購買。也就是說，有工作能納稅的人有醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒工作或臨時(shí)工作的人沒有保險(xiǎn)。奧巴馬要為這4000多萬沒有納稅的65歲以下且處于貧困邊緣的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，錢從哪里來?聯(lián)邦政府現(xiàn)在只為65歲以上的老年人和貧困線下的窮人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，新增的這部分醫(yī)療保險(xiǎn)，顯然要增添現(xiàn)有納稅人的負(fù)擔(dān)。

奧巴馬當(dāng)然明白增稅的危險(xiǎn)性，他提出醫(yī)改的大部分費(fèi)用將來自對(duì)現(xiàn)有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)體系的節(jié)約挖潛。這意味著或被反醫(yī)改者理解為要削減現(xiàn)有的醫(yī)保水平，因此遭到保險(xiǎn)公司制藥商醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老人協(xié)會(huì)的反對(duì)。

為什么改革這么一個(gè)有明顯問題的醫(yī)保體系在美國這么難?這里面有什么更深層次的背景?

美國人最怕征稅和大政府

自1946年杜魯門總統(tǒng)提出建立全民醫(yī)保體系以來，其后的幾位民主黨總統(tǒng)如肯尼迪約翰遜、克林頓都為此作出各種努力，但都沒有成功。這次奧巴馬發(fā)誓，寧可只做一屆總統(tǒng)，也要完成這件事。任何改革都會(huì)引發(fā)既得利益者的反對(duì)，美國醫(yī)改也不例外，但這些利益集團(tuán)卻打出捍衛(wèi)美國傳統(tǒng)價(jià)值或美國信條的旗號(hào)，這觸動(dòng)了美國人特殊的敏感神經(jīng)。

與其他國家人民相比，美國人更怕什么呢?一是征稅，二是大政府，因?yàn)檫@兩個(gè)東西會(huì)侵犯個(gè)人財(cái)產(chǎn)權(quán)和自由。當(dāng)年正是對(duì)英國征稅的恐懼導(dǎo)致了殖民地革命，才有了美國。歷屆美國政府對(duì)征稅向來謹(jǐn)慎，美國在經(jīng)合組織各國中各類稅收占GDP的比例為倒數(shù)第二。大政府則象征著專制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也會(huì)壓制市場經(jīng)濟(jì)的自由。

奧巴馬醫(yī)保方案的反對(duì)派就是利用了美國人的這兩大恐懼。共和黨反對(duì)的主要理由是：這會(huì)讓政府接管醫(yī)療界，讓美國走上高稅收高福利的道路，削弱美國的經(jīng)濟(jì)競爭力和個(gè)人奮發(fā)進(jìn)取的動(dòng)力。有學(xué)者指出美國有很多人很窮，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，但是他們就是對(duì)政府充滿了懷疑，反對(duì)一切形式的國家化。