和　苗　王　薇　錢　錚

瑞典：高福利醫(yī)療不代表高效率

位于北歐的瑞典以高福利著稱，幾乎免費的醫(yī)療制度則是高福利體制的重要體現(xiàn)。但世界上沒有免費的午餐，從上世紀(jì)80年代的醫(yī)療機構(gòu)臃腫到90年代的壓縮開支精簡機構(gòu)，從幾十年前的全部由國家負(fù)擔(dān)到如今的國家與地方分擔(dān)，瑞典的高福利始終面臨著高負(fù)擔(dān)的困擾，而過于國有化的模式也使瑞典全民公費醫(yī)療體系出現(xiàn)了低效率、缺人力等困境。

等號難，看病細(xì)

今年56歲的林德斯特羅姆先生是位資深的瑞典經(jīng)濟記者，先后在《瑞典日報》、《商務(wù)周刊》等重要瑞典媒體就職，談起在自己國家看病的經(jīng)歷，他用了兩個字概括——“等、細(xì)”。

瑞典人第一次就醫(yī)時，會得到一張全國通用的就醫(yī)卡，上面標(biāo)明有歷次的就醫(yī)費用。瑞典醫(yī)院一般掛號費為每次120～140克朗(1克朗約合0.95元人民幣)，專家號一般為260克朗，一年內(nèi)累計滿900克朗后就會免費。

不過在瑞典看病，每次都要預(yù)約?！叭绻〉貌恢氐脑挘?jīng)常是還沒等到預(yù)約看病的日子，病已經(jīng)好了。因為每個醫(yī)生一天醫(yī)治的病人數(shù)是固定的，決不多加號，這是他們的權(quán)利”，林德斯特羅姆說。

另外，在瑞典即使看急診，也要根據(jù)病情輕重來排號，而非時間上的先來后到。如果病情較輕，也許會等到最后才輪上被醫(yī)生診斷。所以，在瑞典看病需要有足夠的耐心。據(jù)統(tǒng)計，一個瑞典醫(yī)生平均每天只看1.5個病人，那些想要做手術(shù)的病人更需要有“打持久戰(zhàn)”的充分準(zhǔn)備。

回想起自己兩年前在北京采訪時因急性腸胃炎到醫(yī)院看急診的經(jīng)歷，林德斯特羅姆感嘆：“中國醫(yī)生那樣高的工作強度在瑞典是不可想象的，簡直就是超人!我掛號后很快就有醫(yī)生作出診斷，然后就有護(hù)士幫我輸液了，如果是在瑞典的醫(yī)院，很可能我還沒排到能看醫(yī)生的號呢?！?/p>

不過，瑞典醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境絕對是世界一流的。最重要的是，瑞典醫(yī)生對病人的檢查非常細(xì)致。一旦預(yù)約好見到了醫(yī)生，那么醫(yī)生會一絲不茍地對病人進(jìn)行全方位檢查，認(rèn)真詢問和核查以前的病史，絕對不會隨便開點藥就把病人打發(fā)走?？床〉碾A段里，你會感受到醫(yī)生無微不至的人性化服務(wù)。有時候病人得的本來是小病，但是醫(yī)生和護(hù)士的認(rèn)真程度會讓病人感覺如臨大敵、忐忑不安。

醫(yī)生只管看病，不管賣藥

雖然瑞典一直堅持著全民公費醫(yī)療的高福利制度，但林德斯特羅姆先生也見證了瑞典30年來穩(wěn)中求變的醫(yī)療改革。他說，在20世紀(jì)90年代初瑞典經(jīng)濟不景氣時，醫(yī)療保障開支的增長速度大大超越了經(jīng)濟增長幅度。后來由于加入歐盟，瑞典不得不逐步降低稅收，以加強本國產(chǎn)品在國際市場上的競爭能力。為此，醫(yī)療改革被瑞典政府提上日程，以減少日益龐大的開支。

從1985年到1997年，瑞典住院病床減少了40％，地方政府擁有的各醫(yī)院逐漸被股份公司化，鼓勵私營醫(yī)院與公立醫(yī)院相互競爭，全國醫(yī)療部門雇員人數(shù)從45萬減少到32萬……這些措施都旨在提高醫(yī)療部門的效率，醫(yī)療保障開支也隨之大幅減少，從1990年占國內(nèi)生產(chǎn)總值的8％下降到現(xiàn)在的約6％。

林德斯特羅姆認(rèn)為，瑞典的醫(yī)療改革還是有成效的，除減少開支外，也讓醫(yī)生護(hù)士對待病人更人性化了，而不是以前那樣把病人當(dāng)成流水線上的產(chǎn)品。他幾年前右腿骨折時住過院，不但治療免費，吃住免費，甚至還有免費的零食。出院的時候，也不需要病人或者家屬辦理出院手續(xù)，全部交給護(hù)士就可以了。

在瑞典，除了看病，生病在職工作人員還能領(lǐng)取病休補貼。在1990年以前，瑞典有工作的人從病假第一天起就能從國家社保局領(lǐng)取相當(dāng)于月工資89％的補貼。但弊端也隨之而來，很多人開始無病呻吟或者小病裝大病，領(lǐng)著補貼在家偷閑，給國家和用人單位都造成很大負(fù)擔(dān)。伴隨著20世紀(jì)9Q年代初的經(jīng)濟不景氣，政府實施了新辦法。

最讓林德斯特羅姆自豪的就是瑞典實行醫(yī)藥分離制度，他說“醫(yī)生就是為病人看病的，而不是賣藥的，這是避免醫(yī)藥勾結(jié)的最直接辦法?！?/p>

他介紹說，瑞典公民購買藥品的費用也是以每年900瑞典克朗為自費限額，沒超過1800瑞典克朗時，是由政府進(jìn)行部分補貼，超過1800瑞典克朗的部分則由政府全額承擔(dān)?！皩τ谌司率杖?萬多克朗的瑞典公民來說，不足2000克朗的自費藥也算不上什么大數(shù)目了?！?/p>

不過，林德斯特羅姆也承認(rèn)，瑞典醫(yī)保體系中仍然存在很多問題，現(xiàn)在最主要的就是醫(yī)生護(hù)士人力資源的缺乏。瑞典醫(yī)學(xué)高校每年招生人數(shù)非常有限，一些立志學(xué)醫(yī)的瑞典學(xué)生甚至不得不到其他國家留學(xué)，隨后留在國外工作。而瑞典一些公立醫(yī)院里卻經(jīng)常出現(xiàn)人手不足的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致一些病人被耽誤，這讓越來越多的瑞典人開始抱怨“醫(yī)院的醫(yī)生都到哪里去了”。

美國激辯：誰為醫(yī)改買單?

近幾個月來，美國醫(yī)療政策改革牽動著美國政治神經(jīng)，吸引公眾關(guān)注激發(fā)多方交鋒，給上任不到一年的奧巴馬政府，以及因龐大醫(yī)療開支造成預(yù)算赤字加大的美國，帶來前所未有的挑戰(zhàn)。

危機更甚

正如奧巴馬隨后所說，患者因沒有醫(yī)療保險而無錢治病，導(dǎo)致病情惡化，被迫進(jìn)入急診室，由美國納稅人為其支付治療費用，造成國家預(yù)算赤字?jǐn)U大，就像“定時炸彈”一樣，在經(jīng)濟危機時期隨時都有使美國家庭，企業(yè)、政府和國家經(jīng)濟崩潰的可能。

據(jù)官方統(tǒng)計，美國目前有1.63億65歲以下的人通過雇傭關(guān)系獲得醫(yī)療保險，還有近1800萬人自行在市場上購買醫(yī)療保險。此外，享受政府為老年人和殘疾人提供的優(yōu)惠醫(yī)療保險“Medicare”的人有4400萬，還有近6100萬貧困人口享受名為“Medlcaid”的優(yōu)惠保險。另外，有約4600萬人沒有任何醫(yī)療保險。

數(shù)據(jù)還顯示，每年美國醫(yī)療開支達(dá)到2.2萬億美元，相當(dāng)于每人7471美元，占國民生產(chǎn)總值的16％，而這一比例預(yù)計在2025年將達(dá)到25％。

“冰凍三尺非一日之寒”，美國醫(yī)療政策危機存在由來已久。然而，由于去年經(jīng)濟危機爆發(fā)，失業(yè)率突破兩位數(shù)，這一問題再次成為焦點，受關(guān)注程度已超過伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭。

爭議焦點

盡管奧巴馬此前已經(jīng)限定國會在8月休會前就醫(yī)療政策改革方案投票，但這一最后期限并未發(fā)揮應(yīng)有的“權(quán)威”。迄今，這一方案在國會兩院仍沒有達(dá)成統(tǒng)一。

從根本上看，無論是在國會還是在民間，這場論辯的核心問題是誰來為這一龐大的改革方案“買單”，眾議院和參議院健康委員會的議案打算增加對年收入35萬美元以上的家庭的稅收，而共和黨人認(rèn)為，這會傷害小型企業(yè)的利益。參議院金融委員會考慮增加對收費標(biāo)準(zhǔn)高于全國平均水平的醫(yī)療保險公司的稅收。

此外，政府的公共醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)想不僅給處于壟斷地位的私人保險業(yè)帶來威脅，其“公有制”色彩也考驗著美國人的基本價值觀和生活方式。奧巴馬政府最近不得不逐漸放松口風(fēng)，強調(diào)這并非醫(yī)療改革的唯一選擇。

歷史重演?

奧巴馬政府上任后的“第一場雪”讓人不禁聯(lián)想起1 994年以第一夫人希拉里為領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)改努力——最終數(shù)百頁的報告出臺，卻在“白旗”飄飄的結(jié)果中落幕，成為克林頓執(zhí)政生涯的最大敗筆之一，也給民主黨帶來了隨后持續(xù)十幾年的少數(shù)黨命運。

如今，奧巴馬的醫(yī)療政策改革面臨同樣惡劣氣候經(jīng)濟低迷，人們關(guān)心自己的溫飽多于治病。在國會和民間，他和克林頓一樣都遭到來自各方越來越大的阻力，人們批評他們的改革方案左搖右擺、立場不清又沒有照顧到兩黨利益。逐漸地，奧巴馬和克林頓時期一樣，對原有立場出現(xiàn)松動、變通和妥協(xié)。

9月國會休會歸來，醫(yī)療政策改革方案何去何從，將亮起信號燈。

日本：寅吃卯糧愈吃愈虧

日本人出門最常帶的證件是兩本，一本是駕照，另一本就是國民健康保險證。

“生命的罵照”

日本是個看病費用昂貴的國家，市面有售的家庭常用藥動不動就超過1000日元(1日元約合0.07元人民幣)，如果去診所做檢查、化驗，再加上醫(yī)生的診斷費，一次就要兩三萬日元。所以日本人有種說法“沒有醫(yī)療保險就沒有生命?！?/p>

不過，經(jīng)過70多年的發(fā)展和完善，如今日本早已建立起了“國民皆保險”的醫(yī)療保險體系，主要包括由行政規(guī)定被保險者范圍的公共醫(yī)療保險，以及人們自愿加入的商業(yè)保險。公共醫(yī)療保險是日本醫(yī)療保險，的主流，其中適用范圍最廣、最有代表性的當(dāng)屬國民健康保險，目前有4600余萬居民參加了這保險，約占日本總?cè)丝诘?／3。

目前，除根據(jù)法律加入其他健康保險的公民及其撫養(yǎng)人，以及逗留期不滿一年的外國人之外，居住在日本的人都必須加入國民健康保險。

有了保險證，看病變得很簡單。在日本，如果得了普通的頭疼腦熱，大家一般會給附近的診所打電話預(yù)約時間，按約定時間到診所就可以直接看病。如果得了急病，救護(hù)車上的工作人員則會根據(jù)病情聯(lián)系附近診所或醫(yī)院，以方便病人得到盡快的合理治療。

人們在看病前需要出示保險證，結(jié)賬的時候則根據(jù)保險證上注明的比例(3—70歲患者支付30％，不滿3歲的幼兒和70歲以上老人支付比例更低)交納自付的那部分就可以了，剩余部分醫(yī)療機構(gòu)會自己去和醫(yī)保部門結(jié)算。此外，老人住院孩子出生以及病人死亡時，醫(yī)保部門還會支付筆額外費用，例如加入國民健康保險的人生孩子時，可享受一次性分娩育兒費35萬日元。

對于重大疾病或慢性疾病患者，日本醫(yī)保系統(tǒng)也有特別照顧，像需要人工透析的慢性腎病患者，只要向相關(guān)部門提出申請，就能獲得一本《特定疾病療養(yǎng)證》，每月自付經(jīng)費僅為1萬日元。

沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況

此外，日本的醫(yī)院和診所都沒有以藥養(yǎng)醫(yī)的情況，記者在住所附近的東京都立廣尾醫(yī)院就醫(yī)時，醫(yī)生開完處方說，憑處方到醫(yī)院隔壁的幾家醫(yī)保藥店就能拿藥。醫(yī)生還特意解釋說到醫(yī)院藥房拿藥也可以，就是要排20多分鐘的隊。

像廣尾醫(yī)院這樣的公立醫(yī)院，醫(yī)生，藥劑師、護(hù)士都屬于公務(wù)員，拿統(tǒng)一的薪水，接診數(shù)量和開藥多少與收入并不掛鉤，這決定了醫(yī)生無須開高價藥方。而日本的私營醫(yī)院，診所競爭又十分激烈，如果靠開高價藥來贏取利益則會敗壞聲譽失去顧客結(jié)果得不償失。

醫(yī)保財政自擔(dān)日重

國民健康保險使居住在日本的人都能看得起病，也讓醫(yī)院無后顧之憂，但政府的財政狀況卻日益惡化。

在日本主要的三種公共醫(yī)療保險制度中，國民健康保險的被保險者老年人比例最高，達(dá)26％，他們所需醫(yī)療費遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。另外，近年來失業(yè)者增加，低收入者由于經(jīng)濟原因支付不起保險費加入國民健康保險的家庭有近19％滯納保險費。這給國民健康保險財政造成了沉重的負(fù)擔(dān)目前3100多個保險機構(gòu)中有7成以上處于赤字狀態(tài)，整個國民健康保險年度收支的赤字總額高達(dá)3700億日元。

針對國民健康保險財政難的問題，日本除采取措施提高保險費征收率之外，還進(jìn)行了一些改革。不過在最近的大選中，自民黨與民主黨都競相提出，要給國民更優(yōu)惠的醫(yī)療保險，例如進(jìn)步減少老年人醫(yī)療費用的自付比例，以拉攏隊伍龐大的老年選民。只是這樣一來，本已入不敷出的國民健康保險將不得不背上更沉重的負(fù)擔(dān)。