財政補償能否到位，對基本藥物制度能否順利實施至關(guān)重要

《財經(jīng)》記者 翁仕友

作為新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，基本藥物制度改革已有明顯突破。

據(jù)衛(wèi)生部新聞辦介紹，截至2010年2月底，全國31個省份共在1020個縣實施基本藥物制度，占全國總數(shù)的35.7%，涉及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1.8萬個，占全國總數(shù)的38.7%。

這意味著，在推遲兩個多月后，新醫(yī)改中關(guān)于醫(yī)藥領(lǐng)域2009年度目標——在30%的政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行國家基本藥物制度——已告完成。而2010年的任務(wù)力保完成60%的目標。

國家基本藥物制度是一項全新的制度，涉及生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價、報銷等環(huán)節(jié)。在該制度實施前，地方財政部門擔心對基層衛(wèi)生機構(gòu)的補償是個“無底洞”，同時認為這樣補償只會“養(yǎng)懶人”。補償不到位是其推行緩慢的主要原因。

2009年8月，國家基本藥物制度正式啟動，實施半年來，部分地區(qū)暴露出一系列新問題，部分全國人大代表、政協(xié)委員認為，國家基本藥物制度需要在實踐中調(diào)整、修補。

亟待修補

農(nóng)工黨是一個以醫(yī)藥衛(wèi)生界高中級知識分子為主的政黨，在今年兩會上，農(nóng)工黨中央提交了一份《科學(xué)制定國家藥物政策迫在眉睫》的提案，這份提案直陳基本藥物制度實施以來暴露的問題。

價格問題首當其沖。在藥品零售終端(藥店、醫(yī)院)目前存在“只賣貴，不賣對”現(xiàn)象，同時出現(xiàn)了用精裝藥品替代簡裝藥品，推銷臨近過期藥品的現(xiàn)象。如“孕試紙”進價0.5元，售價5元;“奧美拉唑腸溶膠囊”定價3.2元，售價高達62元。

該提案還認為，國家降低基本藥物藥價，但普通人并無明顯切身感受。同時，零差率藥品銷售政策，使得基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員收入大幅下降，缺乏財政支持，基本藥物大面積推廣前景堪憂。

《財經(jīng)》記者獲悉，目前在生產(chǎn)、供應(yīng)、使用幾大環(huán)節(jié)中，問題最為集中的是供應(yīng)和使用環(huán)節(jié)，這也是基本藥物制度進展緩慢的一個重要原因。

目前，衛(wèi)生部至今尚未公布基本藥物采購、配送的配套文件，各地做法也是各不相同。

一位從事醫(yī)藥流通研究的學(xué)者告訴《財經(jīng)》記者，政府對基本藥物定位不清，造成基本藥物的采購配送體系與非基本藥物并無太大區(qū)別。基本藥物制度有重蹈舊體系覆轍——“價格戰(zhàn)”“中標死”——的危險。

實行新制度后，由于以往多級分銷體系面臨改革，一些中小配送商擔憂無法獲得配送權(quán)而倒閉。此外，地方保護主義抬頭成為新的隱憂，一些地方甚至出現(xiàn)了“縣委書記決定誰去配送，誰不去配送”。

在使用環(huán)節(jié)，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成復(fù)雜，除政府舉辦外，還有企事業(yè)單位舉辦的、公立醫(yī)院的派生機構(gòu)，此外還有少量的民營性質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。

更為棘手的是村衛(wèi)生室，它們?nèi)绾螆?zhí)行國家基本藥物制度亟待政策明確。由于目前村級衛(wèi)生室多為私人所有，自負盈虧，按規(guī)定并不在基本藥物實施范圍內(nèi)，也無法獲得財政補助。一旦零差率銷售基本藥物，村衛(wèi)生室將無任何收入，只能被迫關(guān)門，基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)將有“破網(wǎng)”的危險。

全國人大代表、河南通許縣大崗李鄉(xiāng)蘇劉莊村村醫(yī)馬文芳2月9日表示，建議國家對鄉(xiāng)村診所給予財政支持，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，否則鄉(xiāng)村醫(yī)生將后繼無人。

另一位來京參加“兩會”的政協(xié)委員則建議中央加大對中西部地區(qū)轉(zhuǎn)移支付，“把村衛(wèi)生室包起來”。

據(jù)悉，對于這個新醫(yī)改方案忽視的問題，衛(wèi)生部藥政司已經(jīng)開始關(guān)注，正著手研究解決。

目錄多少

對基本藥物目錄的爭論，主要圍繞目錄數(shù)量的多寡。

《國家基本藥物目錄》(2009版)共有藥品307種，按規(guī)定，各省級政府有權(quán)增補部分藥品進入目錄。據(jù)了解，除少數(shù)欠發(fā)達地區(qū)不做增補外，絕大多數(shù)省份都有增補計劃，其中增補最多是江蘇省，該省增補了292種，使得該省基本藥物達599種。

在此前調(diào)查中，一些基層醫(yī)療機構(gòu)負責人反映307種藥品不能滿足老百姓用藥需求，應(yīng)當增補一定數(shù)量藥品。然而增補多少，卻是兩難抉擇。

增補越多，老百姓越受益，因為報銷的范圍擴大，報銷比重提高。然而這要求政府有雄厚財力作為后盾，否則，地方財政將背負巨大的“債務(wù)包袱”。此外，增補太多，可替代藥品增加，有可能出現(xiàn)排斥國家基本藥物的局面。

華中科技大學(xué)基本醫(yī)療保險研究中心副主任姚嵐向《財經(jīng)》記者表示，考慮到各省情況不同，國家在推行基本藥物制度時開了增補這個口，對于醫(yī)療機構(gòu)來說有利可圖。

北京一家二級甲等醫(yī)院院長介紹說，為完成衛(wèi)生部門對基本藥物銷售額的考核，醫(yī)療機構(gòu)可以偏重其中的幾種藥，而使大部分國家基本藥物閑置。這也不妨礙醫(yī)生拿“回扣”的可能。

此外，老百姓會不會熱衷基本藥物還取決于用藥習(xí)慣。北京普祥醫(yī)院院長閻衡秋告訴《財經(jīng)》記者，零差價藥品使用習(xí)慣看似取決于老百姓，實際上取決于大醫(yī)院。好藥必貴，堅持用貴藥的習(xí)慣也一時難以改變。

補償之難

“總體上補償沒有到位，這是目前存在比較大的一個問題。” 華中科技大學(xué)基本醫(yī)療保險研究中心副主任姚嵐教授說。

按照國家規(guī)定，允許在藥品進價基礎(chǔ)上加成15%銷售，以往基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運轉(zhuǎn)主要靠藥品的加成來維持。然而，實際上藥品的加成早已突破15%的限制，有的加成50%，有的甚至達到80%。

一旦只按照15%補貼，絕大多數(shù)機構(gòu)將面臨倒閉。如果多補，又沒有依據(jù)。據(jù)了解，各地在基本藥物補償上，衛(wèi)生部門與財政部門有分歧，財政部門認為這樣的補償將是“無底洞”，財政壓力大。

姚嵐認為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公益性質(zhì)和本身的經(jīng)營行為有矛盾，要解決這個矛盾最好的辦法是把全部收入上繳給政府，支出由政府負責，即推行“收支兩條線”管理。

和全國其他試點地區(qū)不同，北京市在推行藥品零差率銷售時，設(shè)計人員考核方案極為特殊，人員基本工資占70%，績效工資占30%，作為一項民心工程，決策層意圖力求穩(wěn)定。但是“最后人員工作效率出現(xiàn)了一些問題”。

財政補償能否到位，是基本藥物制度能否順利實施的關(guān)鍵。而在補償?shù)轿缓螅诨鶎有l(wèi)生機構(gòu)公益性與效率性之間如何平衡，又將決定這項制度能走多遠。