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        要想檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn) 必須標(biāo)本質(zhì)量高

        2009-01-01 00:00:00叢玉隆
        藥物與人 2009年4期

        隨著先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用,使臨床醫(yī)療對檢驗(yàn)指標(biāo)的依賴性也不斷增強(qiáng),檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確與否對疾病診治的重要意義也更為突出。如何才能保證檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量呢?在日常醫(yī)療工作中,大家常有一個(gè)慣性的思維,結(jié)果一有疑問“就拿檢驗(yàn)科試問”。果真如此嗎?請讀者聽發(fā)生在我身邊的幾個(gè)小故事

        凝血酶原的故事:那是在1984年夏天的一個(gè)下午,一個(gè)外科醫(yī)生拿著剛接到的檢驗(yàn)報(bào)告很不滿意地來找我說,患者無出血的體征和臨床表現(xiàn),但凝血酶原時(shí)間(PT)檢驗(yàn)報(bào)告卻明顯異常,使臨床不敢手術(shù)。檢驗(yàn)科要病房再抽一個(gè)血標(biāo)本復(fù)查,結(jié)果第二次PT檢查正常。一個(gè)小時(shí)內(nèi)兩個(gè)截然不同的報(bào)告,反復(fù)檢查得不出原因,只能硬著頭皮給人道歉,事后百思不得其解,我就調(diào)查事情的全過程,才知血標(biāo)本是早晨5點(diǎn)采集的,放在28度的室溫下,到下午2點(diǎn)才送到實(shí)驗(yàn)室檢查。文獻(xiàn)報(bào)道,PT檢查受凝血五因子活性的影響,而此因子在較高室溫下容易喪失活性。為此我做了系列實(shí)驗(yàn),把血標(biāo)本分別放在不同溫度環(huán)境下,觀察保存不同時(shí)間段PT的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長和溫度的升高,PT值越來越長。證據(jù)找到了,謎團(tuán)解開了,證實(shí)檢查PT的標(biāo)本必須再室溫22度以下,4小時(shí)之內(nèi)必須完成檢驗(yàn),才能保證檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確。此時(shí)才恍然大悟。

        青霉素的故事:1996年的某個(gè)上午,一位老太太拿著兩張化驗(yàn)單到我辦公室問:“上周檢查結(jié)果蛋白3個(gè)“+”號,今天的報(bào)告是陰性。哪個(gè)是正確的?一般情況下,如果沒有明顯的病情變化,是得不出這樣的結(jié)果的.問題出自哪里呢,我仔細(xì)詢問了患者從留取尿液標(biāo)本、送檢、檢測、報(bào)告各個(gè)環(huán)節(jié),馬上就查出了原因。原來患者第二次檢驗(yàn)收集尿標(biāo)本時(shí)未用專用的容器,而是收集在沒有清洗干凈的青霉素瓶內(nèi)。為了檢驗(yàn)瓶內(nèi)殘存青霉素能否干擾尿蛋白測定,我將不同量的青霉素放在腎病患者尿標(biāo)本內(nèi),結(jié)果發(fā)現(xiàn)5毫升尿內(nèi)含有5000單位青霉素,就足以使尿蛋白4個(gè)“+”轉(zhuǎn)陰。瓶內(nèi)殘存的青霉素何只此量!因?yàn)槟I炎患者治療時(shí)常會使用大劑量的青霉素,約有85%的青霉素要經(jīng)腎排出體外。我觀察使用不同劑量的青霉素后,在不同時(shí)間段內(nèi)對尿蛋白檢查的影響,顯示用200萬單位劑量治療時(shí),2小時(shí)之內(nèi);400單位3小時(shí)內(nèi);800單位6小時(shí)內(nèi)從尿液排出的青霉素會干擾檢查。老太太帶著滿意的答復(fù)離開了醫(yī)院。

        自測血糖的故事:2008年4月,一位朋友問我:我患糖尿病,醫(yī)生告訴我要多活動(dòng),特別是飯后多走步,可降低餐后血糖。每天清晨自測血糖基本在5.0左右,昨天突然到了7.5。我飲食控制的很好,試紙條是同一批的,最近沒用特殊藥物,操作技術(shù)也沒問題,是什么原因呢?經(jīng)驗(yàn)使我本能地想到,是否生理變化所致。 原來前幾次都是起床后馬上空腹檢測,高的那次是空腹打了一小時(shí)網(wǎng)球后測的。

        問題就在這里。運(yùn)動(dòng)后為什么血糖反而高了呢?這是因?yàn)椴煌憝h(huán)境對血糖的影響。運(yùn)動(dòng)可使血糖降低是事實(shí),在血糖增高的情況下,比如餐后活動(dòng)有利于降糖,但血糖正常甚至偏低空腹時(shí)運(yùn)動(dòng),會使機(jī)體應(yīng)激激素調(diào)節(jié)分解肝糖原使血糖增高。這種增高并不是病理反應(yīng)。

        類似上述故事,在我從業(yè)四十多年中數(shù)不勝數(shù)。雖然發(fā)生在不同年代、我工作的不同醫(yī)院,但都有一個(gè)共同的特點(diǎn),那就是問題都發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室檢查之前(業(yè)內(nèi)稱之分析前)。實(shí)際上這類問題經(jīng)常發(fā)生在我們醫(yī)療工作中,有時(shí)甚至造成誤診,由于我們認(rèn)識的不夠而沒有察覺。2007年美國臨床化學(xué)雜志報(bào)道,2006年對多數(shù)實(shí)驗(yàn)室發(fā)生結(jié)果差錯(cuò)原因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),顯示由于分析前處理不當(dāng)發(fā)生差錯(cuò)者占61.9%,為什么如此之高?

        檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一門結(jié)合于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的新興邊緣學(xué)科,分析前質(zhì)量管理又是這門學(xué)科發(fā)展的較薄弱環(huán)節(jié)。而參與的患者、醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員、檢驗(yàn)人員在分析前不同方面都存在質(zhì)控知識的盲區(qū),彼此間又缺乏有效的交流和相應(yīng)的措施制訂。那么應(yīng)采取那些措施保證標(biāo)本質(zhì)量呢?

        1.實(shí)驗(yàn)室人員要不斷向醫(yī)生、護(hù)士、病人(特別是采集標(biāo)本前的病人)宣傳如何留取標(biāo)本,保證檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量。比如,大便潛血試驗(yàn)對消化道腫瘤的篩查很有價(jià)值,試驗(yàn)方法很簡單,但經(jīng)常發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告,90%原因發(fā)生在留取的糞便標(biāo)本的步驟上。因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)便潛血檢查多使用化學(xué)法,其原理是試劑與糞便中存在的血紅蛋白分子里的鐵起反應(yīng),得出陽性報(bào)告。但如果病人在檢驗(yàn)的前一天食用多量含鐵的事物(如菠菜、瘦肉),即便糞便里沒有血,次日檢查必成假陽性。所以,醫(yī)生選擇便潛血試驗(yàn)時(shí),要告知病人限制某些藥物、食物3天后,再做檢查。如必須立即檢查,要告知實(shí)驗(yàn)室,以便選擇不受干擾的方法。上、下消化道出血部位不同,選擇試驗(yàn)方法也不同,單克隆血紅蛋白法對下消化道出血敏感,而有時(shí)轉(zhuǎn)鐵蛋白方法更適合上消化道(如胃癌)??纯?!一個(gè)小小的便潛血試驗(yàn)分析前管理就這么復(fù)雜。

        2.患者要聽從醫(yī)囑,嚴(yán)格按要求留取。許多藥物、食物、生理、環(huán)境都會影響試驗(yàn)檢查。例如①標(biāo)準(zhǔn)餐后,甘油三脂增加50%,膽紅素、糖增加15%,丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%,總蛋白、白蛋白增加5%;②劇烈運(yùn)動(dòng)后,K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等測定值增加,WBC可高達(dá)1.5×109/L以上,MPV也有明顯增加;③服用咖啡因過多可使血糖、脂肪酸、血管緊張素、兒茶酚氨增高;吸煙過量可使一氧化碳結(jié)合血紅蛋白、硫氰酸鹽、脂肪酸、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素增高;酗酒可使乳酸,尿酸增高;應(yīng)用嗎啡可造成淀粉酶、脂肪酶、AST、ALT,膽紅素、堿性磷酸酶等檢驗(yàn)結(jié)果增高。有以上情況的受試者應(yīng)在取血前注意是否干擾要做的檢查。當(dāng)然,影響因素遠(yuǎn)不止這些。

        3.國際上重要的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理文件ISO15189,專門設(shè)置一節(jié)(共16個(gè)條款)規(guī)范了化驗(yàn)員、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員在分析前管理的工作內(nèi)容和責(zé)任范圍。各自應(yīng)依據(jù)15189的內(nèi)涵,建立自己的程序,標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化工作流程,保證分析前質(zhì)量管理。

        專家介紹

        叢玉隆,我國著名的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)家,畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系臨床血液病專業(yè)研究生。曾在羅馬大學(xué)血液病研究中心留學(xué),先后任北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科主任、輸血科主任,解放軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科主任;現(xiàn)任解放軍醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制中心主任、文職將軍、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中央保健委員會會診專家、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授、中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志總編輯等職。

        叢玉隆教授在醫(yī)療、科研、教學(xué)和保健工作方面,碩果累累.先后獲全軍科技成果獎(jiǎng)、全軍醫(yī)療成果獎(jiǎng)、全軍教學(xué)成果獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、北京科技成果獎(jiǎng)15項(xiàng)。發(fā)表論文200余篇,其中4次獲北京醫(yī)學(xué)會優(yōu)秀論文獎(jiǎng),以總主編或第一主編撰寫專著40余部。

        先后多次獲北京醫(yī)科大學(xué)、解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院、全軍優(yōu)秀教師稱號,1999年獲中華醫(yī)學(xué)國際基金會林宗楊醫(yī)學(xué)教育獎(jiǎng)。2005年被中央保健委員會授予中央保健工作先進(jìn)個(gè)人。2007年被評為解放軍總醫(yī)院名師。2008年獲解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院建院50周年育才獎(jiǎng)。

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