鄒峻，陳頌春，管劍龍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院風(fēng)濕科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040

風(fēng)濕性多肌痛34例臨床特征與誤診分析

鄒峻1，陳頌春2，管劍龍1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院風(fēng)濕科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040

目的探討風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatic,PMR）的臨床特點(diǎn)及誤診分析。方法回顧性分析2012年9月—2016年2月PMR住院患者34例的臨床資料和治療反應(yīng)，以及起病時(shí)的誤診情況。結(jié)果34例PMR患者平均發(fā)病年齡（67.9±10.8）歲。男性患者較女性患者病程短（=0.003）；臨床表現(xiàn)有全身性肌肉痛者29例，男性患者可以僅表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬。伴膝、踝關(guān)節(jié)疼痛者11例，多關(guān)節(jié)疼痛9例，發(fā)熱15例，未發(fā)現(xiàn)合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病是 PMR常見的合并癥。首診誤診病例16例占全部病例的47.06%，其中誤診為骨關(guān)節(jié)炎5例、強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各4例。33例患者接受初始小劑量激素（相當(dāng)于潑尼松10～15 mg/d），單用激素31例，聯(lián)合甲氨蝶呤或來氟米特3例。治療反應(yīng)好。結(jié)論 本組研究提示PMR老年人群發(fā)病，以全身肌肉僵硬、疼痛為主要特征，可有發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛和紅細(xì)胞沉降率顯著增快，小劑量激素治療有效，一般不合并GCA。

風(fēng)濕性多肌痛；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎；臨床特征；小劑量激素

風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatic,PMR）是以老年人發(fā)病為主的一組臨床綜合征，女性是男性的2～2.5倍。臨床上以全身疼痛和僵硬伴血沉明顯增快為特征。流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道美國和意大利50歲以上的PMR發(fā)病率分別為53.7×10-5和20.4×10-5[1-2]。我國尚無流行病學(xué)的調(diào)查資料，但隨著人口老齡化，PMR患病率逐年上升。本文對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院住院的34例PMR患者回顧性分析，比較了男女患者間的臨床特點(diǎn)差異并分析誤診原因，旨在提高臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2012年9月—2016年2月住院確診為PMR的患者34例。年齡50～85歲，發(fā)病時(shí)平均年齡為（67.9±10.8）歲。其中男性6例，年齡53～85歲，平均 (71.0±13.6)歲，女性28例，年齡50～83歲，平均(67.3±10.3)歲，男女比為l:4.7，34例PMR患者中未發(fā)現(xiàn)合并巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（giantcellarteritis,GCA）。所有患者符合2012年 PMR分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）年齡＞50歲；（2）雙肩胛部疼痛；（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）和（或）紅細(xì)胞沉降率增高。同時(shí)滿足以上3項(xiàng)的前提下，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。見表1。

1.2 檢查方法 對(duì)患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 [包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、CRP、血常規(guī)、免疫球蛋白]、治療反應(yīng)等進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比男女患者之間差異，統(tǒng)計(jì)誤診病因并加以分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類資料用2檢驗(yàn)，＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 34例PMR患者主要臨床特征男女組間比較見表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組研究患者類風(fēng)濕因子（RF）和抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（CCP）均為陰性，血清肌酸激酶正常。34例PMR患者中男、女性別組間比較實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果匯總見表3。

2.3 患者首診診斷情況 34例PMR患者中16例首診誤診，占47.06%，誤診診斷最常見為骨性關(guān)節(jié)炎5例（31.2%）、強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各4例（25%），其他包括纖維肌痛綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、尿路感染各1例。

2.4 治療用藥及療效觀察 入院患者排除了系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、腫瘤、感染（尤其是結(jié)核）等疾病，除1例患者給予潑尼松30 mg/d，其余33例患者均給予小劑量激素口服治療（≤15mg潑尼松或相當(dāng)劑量糖皮質(zhì)激素），其中3例有寡關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，加用免疫抑制劑（聯(lián)合甲氨蝶呤2例；聯(lián)合來氟米特占1例）。15例入院時(shí)有發(fā)熱，患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間為1～5 d，平均（3.2±1.7）d，1周內(nèi)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛好轉(zhuǎn)或消失，1～2周ESR和CRP均較前降低。

3 討論

PMR是一種好發(fā)于老年人的炎性疾病。首發(fā)癥狀為肩胛帶、頸部及骨盆帶肌肉對(duì)稱性疼痛、僵硬，亦可局限于某一肌群，如腰肌。有晨僵，嚴(yán)重者肢體活動(dòng)受限，行走困難，甚至不能翻身、起床，肌肉酸痛較肌肉無力明顯。本研究入組患者，先后出現(xiàn)包括頸部、肩胛帶及骨盆帶，3組肌肉疼痛、僵硬癥狀比例最高（31/34），女性多于男性（96.43%66.67%）；男性可僅出現(xiàn)下背部疼痛、僵硬。全身癥狀方面，44.12%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，均為女性，以中、低熱為主。關(guān)節(jié)疼痛主要以大關(guān)節(jié)為主，其中踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛占26.47%，與多關(guān)節(jié)疼痛所占比例一致。這提示PMR患者可有一過性滑膜炎，有研究提示超聲檢查發(fā)現(xiàn)PMR主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍組織炎癥[4-5]。

表1 PMR分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 男女PMR患者臨床特征比較

表3 不同性別PMR患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 不同性別PMR患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

實(shí)驗(yàn)室檢查 男 女值ESR(mm/h）CRP（mg/L)白細(xì)胞 (109/L)血紅蛋白 (g/L)血小板 (109/L) IgA(m L/m in）IgE（U/m L）IgG（g/L) IgM(mg/L) 97.75±13.96 44.90±24.12 8.48±3.13 115.24±10.70 255.6±22.5 4.7±2.51 415.5±694.04 13.78±4.26 1.02±0.24 85.58±29.38 61.21±36.63 8.42±2.34 114.65±10.43 335.64±103.48 3.42±1.39 95.84±135.48 14.83±2.72 1.34±0.85 0.427 0.352 0.958 0.909 0.106 0.213 0.512 0.652 0.517

PMR可和其他風(fēng)濕疾病合并存在，最常見的是GCA，國外文獻(xiàn)報(bào)道GCA患者中50%～70%有PMR[6]。PMR可先于GCA發(fā)病數(shù)月至數(shù)年，故有人提出PMR是GCA發(fā)病的過渡。但絕大多數(shù)PMR單獨(dú)發(fā)病，也稱為原發(fā)PMR。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PMR合并GCA比率較低，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院報(bào)道[7]，86例PMR患者中合并GCA者14例 (占16.28%)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院報(bào)道[8]，38例患者中11例合并 GCA (占28.95%)；香港瑪麗醫(yī)院的一組小樣本研究中未報(bào)道PMR合并GCA[9]。臨床上GCA較為罕見，本研究中也未發(fā)現(xiàn)PMR合并GCA患者。但由于研究樣本小，上述特征有待進(jìn)一步大樣本橫斷面觀察驗(yàn)證。

PMR臨床表現(xiàn)多樣，無特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。本研究發(fā)現(xiàn)，PMR患者均有ESR增快，總體上CRP升高，男、女患者均存在輕度貧血。比較男女患者在ESR、CRP、白細(xì)胞、血小板均無差異。男性免疫球蛋白A、E值升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中發(fā)現(xiàn)所確診的PMR患者首診診斷準(zhǔn)確率僅有16例，占52.9%，但相比2012年仁濟(jì)醫(yī)院報(bào)道，首診診斷準(zhǔn)確率36.9%[8]，仍有不少提高，說明近年來風(fēng)濕知識(shí)的普及，以及臨床非風(fēng)濕專科醫(yī)師對(duì) PMR的認(rèn)知水平有一定提高有關(guān)。本研究提示，誤診診斷主要為：骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，總計(jì)81.2%。其原因主要為 PMR可有外周關(guān)節(jié)疼痛癥狀，例如主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，容易誤診為膝骨關(guān)節(jié)炎；而腰骶部疼痛、僵硬，同時(shí)若 HLA-B27陽性，容易誤診為強(qiáng)直性脊柱炎；對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)疼痛容易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。Li等[9]研究44例PMR患者，發(fā)現(xiàn)12例（27.3%）平均隨訪2個(gè)月符合1987年ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[10]。RF和CCP有助于PMR和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷[3]。本組研究所有患者RF和CCP均為陰性，4例外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者經(jīng)隨訪排除上述診斷。而其他引起誤診的病因包括：纖維肌痛綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、尿路感染。尿路感染為老年女性常見疾病，若再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，容易誤診為急性尿路感染。另外，PMR患者可有免疫球蛋白異常，臨床上需和多發(fā)性骨髓瘤鑒別，但PMR一般為多克隆免疫球蛋白升高，除發(fā)熱外，一般無骨質(zhì)破壞，無高鈣血癥，無腎功能損害，可作為鑒別點(diǎn)。

激素是治療PMR的敏感藥物，治療以小劑量為主[11]。但由于PMR多見于老年人，往往已經(jīng)合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病。而激素的長期、大劑量應(yīng)用可能有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重、高血壓、糖尿病、失眠等不良反應(yīng)。故治療過程中既要考慮到控制癥狀，減少復(fù)發(fā)，又要考慮到激素應(yīng)用的不良反應(yīng)，因此用最低劑量控制癥狀是必要的。本研究采取小劑量激素治療取得了很好的療效，3例復(fù)發(fā)患者加用免疫抑制劑后病情也穩(wěn)定控制。

此次研究的局限性在于回顧性單中心研究，可能存在選擇性偏移。研究樣本量相對(duì)較小，需要以后大樣本橫斷面研究進(jìn)一步揭示PMR臨床特征。

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Clinical Features of Polymyalgia Rheumatic in 34 Cases and M isdiagnosis Analysis

Zou Jun1,Chen Songchun2,Guan Jianlong1*
1.Department of Rheumatology;2.Department of Neurology;Hudong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R. China

Objective Toexplore theclinical featuresofpolymyalgia rheumatic(PMR)and toanalyze them isdiagnosis. Methods A retrospectiveanalysis wasmade to theclinicaldata and therapeutic response of34 cases w ith PMRhospitalized during the period from Sept.,2012 to Feb.,2016 and the misdiagnosis at the onset was analyzed.Results The average age at the onset was(67.9±10.8)years in the 34 cases,the course of the male was shorter than that of the female(=0.003);general myalgia was found in 29 cases,the male cases presented pain and stiffness in the waist and back;pain in knee and ankle was found in 11cases,pain in multi joints in 9 casesand fever in 15 cases;no case was found to be complicated w ithgiantcell arteritis(GCA); thecommon complicationsofPMRwereosteoporosis,hypertensionand diabetes;m isdiagnosisatfirstvisitoccurred in 16 cases, taking up 47.06%of all the cases,in which,5 cases were m isdiagnosed to be w ith osteoarthritis,4 cases to be w ith ankylosing spondylitis and 4 cases to be w ith rheumatoid arthritis;33 cases

low-dose glucocorticoid (prednisone,10～15 mg/d); 31 cases received glucocorticoid alone while 3 cases received glucocorticoid combined w ith methotrexate or leflunom ide;the therapeutic response was good.Conclusions Muscle stiffness and pain are the main symptoms of PMR in the elderly plus fever, jointpainand rapid erythrocytesedimentation rate;low-dose glucocorticoid iseffectiveand no complicationw ithGCAw illoccur.

polymyalgia rheumatic(PMR);giant cell arteritis(GCA);clinical features;low-dose glucocorticoid

2016-05-21）

（本文編輯：鄧春光）

管劍龍，電子信箱：guanjianlong@medmail.com.cn

*Corresponding author:Guan Jianlong,E-mail:guanjianlong@medmail.com.cn