摘 要 目的：探討慢性咳嗽的病因分布和診斷，評價特異性治療的療效。方法：采用解剖學診斷和誘導痰檢查方法，對136例病程持續(xù)8 wk以上，胸片陰性，年齡大于14歲，不吸煙或戒煙4 wk以上的咳嗽患者進行病因初步診斷，并采用針對性治療證實。結(jié)果：136例慢性咳嗽患者中確診130例，確診率達95.5%。其中，鼻后滴漏綜合征31例，占23.8%；咳嗽變異性哮喘30例，占23%；感染后咳嗽21例，占16.1%；嗜酸粒細胞性支氣管炎20例，占15.3%；胃食管反流性咳嗽18例，占13.8%；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物誘導的藥源性咳嗽10例，占7.6%。130例確診患者經(jīng)特異性治療后，121例(93.1%)得到臨床控制，9例(6.9%)癥狀部分緩解。結(jié)論：慢性咳嗽的解剖學診斷流程及誘導痰細胞分類學檢查是診斷慢性咳嗽的重要手段。鼻后滴漏綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物誘導的藥源性咳嗽等是慢性咳嗽的主要病因，針對咳嗽病因的特異性治療效果良好。

關(guān)鍵詞 慢性咳嗽 病因 診斷 治療

中圖分類號：R562 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2008)12-0544-03

臨床上常將唯一癥狀或主要癥狀為咳嗽，時間超過8 wk，X線胸片示無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽是臨床常見病癥，由于癥狀輕微，X線胸片正常， 病因復雜，目前臨床醫(yī)生對此尚未充分認識，很多患者被誤診、誤治。在美國，不吸煙人群中成人慢性咳嗽發(fā)生率為14%~23%［1］。很多被誤診、誤治的慢性咳嗽患者反復去醫(yī)院就診，給患者生活、工作造成不便甚至引起精神上的煩惱。為此2004年4月至2006年6月，筆者采用Irwin的慢性咳嗽解剖學程序［2］，結(jié)合Gibson等［3］誘導痰細胞分類學檢查，對136例慢性咳嗽患者進行了病因診斷并給予特異性治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

從2004年4月至2006年6月因咳嗽到我院急診科就診的136例患者中選擇病例。入選標準如下: 1)以咳嗽為主要癥狀，咳嗽持續(xù)時間超過8 wk，X線胸片或肺CT示正常；2)年齡＞14周歲；3)吸煙者需戒煙觀察4 wk以上，戒煙后仍咳嗽者可入選。入選的130例中，男性71例，女性59例。年齡15~79歲，平均(44.65±14.9)歲。病程1月~192月，中位咳嗽時間為9個月。

1.2 診斷程序

采用Irwin解剖學診斷程序加痰細胞分類檢查對慢性咳嗽進行臨床診斷。1)詢問病史并進行體檢。2)查胸部X線平片及血常規(guī)。3)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)者停藥觀察4 wk。4)8 wk內(nèi)有上呼吸道感染史者需觀察8 wk，仍咳嗽者接受進一步檢查。5)根據(jù)病史及體檢確定是否進一步檢查。若病史及體檢不能確診則首選痰細胞分類檢查加肺功能檢查，并根據(jù)肺功能情況進一步選擇支氣管舒張或激發(fā)試驗。對無痰者進行痰誘導檢查。疑為鼻后滴漏綜合征(PNDS)者，可對其進行鼻竇平片及CT等檢查，疑為胃食管反流性咳嗽(GERC)者應接受食管鋇餐、胃鏡或食管24 h pH值監(jiān)測。6)根據(jù)需要進行纖維支氣管鏡、肺CT等檢查。7)根據(jù)疑診給予診斷性治療，根據(jù)治療反應確定病因。

1.3 診斷依據(jù)

PNDS：1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；2)有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等病史；3)鼻后滴漏感、咽部異物感及咽后壁黏液附著感，經(jīng)常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢；4)查體見咽后壁濾泡增生、鵝卵石樣狀；5)鼻竇片或鼻竇CT示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊不清或有液平面；6)特異性治療有效。

咳嗽變異性哮喘(CVA)：1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；2)支氣管舒張或激發(fā)試驗結(jié)果呈陽性或最大呼氣流速(PEF)日間變異率≥20%。

感染后咳嗽(PIC)：1)咳嗽繼發(fā)于上呼吸道感染后；2)血清病毒或支原體、衣原體抗體陽性；3)通常在8 wk內(nèi)自愈。

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)：1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；2)肺功能正常，支氣管激發(fā)試驗結(jié)果呈陰性；3)痰嗜酸粒細胞計數(shù)≥3%；4)吸入或口服激素治療有效。

GERC：1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽伴或不伴有胃灼熱、反酸、胸骨后燒灼感、上腹不適等消化道癥狀；2)上消化道造影、胃鏡或食管24 h pH值監(jiān)測提示有胃食管反流；3)抗反流治療有效。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物誘導的藥源性咳嗽：1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；2)服用ACEI類藥物；3)停藥后咳嗽緩解。

1.4 痰誘導及痰細胞分類檢查方法

用5%高滲鹽水霧化吸入15~20 min，至有足夠的痰產(chǎn)生，收集痰液。向痰液內(nèi)加入等倍體積2%L-半胱氨酸，漩渦震蕩混勻，置于37 ℃恒溫水浴箱中，水浴15 min，3 000r/min離心10 min。棄上清液，取沉淀涂片，瑞士染色，光鏡下進行細胞分類。

1.5 病因治療方法

PNDS：睡前鼻腔滴麻黃堿，口服抗組胺藥氯雷他定10 mg(1次/d)，鼻腔吸入丙酸倍氯米松50μg(2次/d)。鼻竇炎者加用抗生素2~4 wk。 

CVA：布地奈德干粉劑及沙丁胺醇200 μg吸入，2次/d。

PIC：口服鹽酸丙卡特羅25 μg，2次/d。

EB：吸入布地奈德干粉劑200 μg(2次/d)，咳嗽重者吸入沙丁胺醇200~400 μg(2次/d)。

GERC：高蛋白低脂肪飲食，避免飽食，避免食用松弛食道下括約肌的食物(如巧克力、咖啡、濃茶等)，睡前2~3 h禁食、抬高床頭。服用奧美拉唑20 mg，2次/d加多潘立酮10 mg，3次/d。 

藥源性咳嗽：停用可疑藥物。

1.6 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 病因分布

在136例符合入選標準的患者中，明確診斷為130例，確診率達95.5%。其中PNDS31例，占23.8%；CVA30例，占23%；PIC21例，占16.1%；EB20例，占15.3%；GERC18例，占13.8%；ACEI類藥物誘導的藥源性咳嗽10例，占7.6%。各組患者的具體資料見表1。

2.2 療效觀察

治療后隨訪2~6月，130例明確診斷的患者經(jīng)特異性治療后，121例患者咳嗽得到臨床控制(93.1%)，其余9例為顯效(6.9%)，其中GERC 4例，PNDS 3例，CVA 2例。詳見表2。

3 討論

臨床上很多慢性咳嗽依據(jù)病史、體格檢查及胸片等常規(guī)檢查通常無法確診。鑒于不同位置的咳嗽感受器感受刺激后均可產(chǎn)生咳嗽，Irwin于1981年提出了慢性咳嗽的解剖學診斷流程并用于臨床，使88% ~100%的慢性咳嗽患者明確診斷，使84% ~98%的患者咳嗽癥狀消除或緩解［4］。近年來，人們對慢性咳嗽的診斷和治療有了新的認識，多數(shù)人認為，將慢性咳嗽的定義從原來的咳嗽持續(xù)≥3 wk修正為≥8wk可能更合理［5］。20世紀80年代以來的多項研究發(fā)現(xiàn)，誘導痰技術(shù)的安全性良好，亦具有較好的重復性，故在診斷流程中加入了誘導痰的細胞分類檢查。隨著痰誘導技術(shù)的改進和檢測技術(shù)的完善，發(fā)現(xiàn)EB亦是引起慢性咳嗽的重要原因。多數(shù)研究顯示，PNDS、CVA、GERC單獨或合并可引起90%以上的慢性咳嗽，但這些研究大多先行剔除了8 wk內(nèi)有上呼吸道感染病史者和服用ACEI類藥物者。筆者發(fā)現(xiàn)，這類患者在慢性咳嗽就診患者中占有相當大比例，部分患者長期服用各種抗菌藥和鎮(zhèn)咳藥，本研究納入了此類患者，目的是更全面地評價慢性咳嗽的病因，為臨床提供有益的信息。本研究中，慢性咳嗽的確診率為95.5%，表明診斷流程加誘導痰細胞分類檢查的方法對慢性咳嗽的臨床診斷有重要意義。

PNDS為鼻腔或鼻竇分泌物后流至咽喉部刺激咽部咳嗽感受器所致，常見病因是過敏性鼻竇炎、慢性鼻竇炎、血管運動性鼻炎、感染后鼻炎等。本研究中的31例PNDS患者均有鼻后滴流、咽部異物感、清喉等PNDS的相關(guān)癥狀，故詢問病史對PNDS的診斷非常有意義。CVA在慢性咳嗽中占較大比例，是典型哮喘的前期狀態(tài)，可發(fā)展為典型的支氣管哮喘，表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，多與異味、冷空氣及運動等因素有關(guān)，如無典型哮喘的肺通氣功能障礙，可實施乙酰膽堿試驗檢查，陽性者可明確診斷；痰誘導檢查可發(fā)現(xiàn)CVA患者嗜酸粒細胞比例明顯增高，且治療效果很好。PIC臨床十分常見，有自愈性，無須特殊處理，咳嗽重者可給予對癥治療，>8wk者應進一步檢查以明確診斷。EB自從1989年被Gibson定義以來逐漸受到重視［3］。研究［3，6，7］表明，10%~20%的慢性咳嗽病因為EB，本組患者中有20例EB，占15.3%，與國外相關(guān)報道相同。有學者認為，EB本質(zhì)屬于變應性氣道炎癥疾病，發(fā)病率有地域差異，由此可以解釋本組EB發(fā)病構(gòu)成比較國內(nèi)某些相關(guān)研究高的現(xiàn)象，但此差異尚需進一步探討。EB的治療效果好，20例患者均在用藥1 wk后緩解，與國外的研究結(jié)果相同。食管24 h pH值監(jiān)測是診斷GERC的金指標，但患者依從性差。胃鏡和食管鋇餐造影檢查可診斷，無條件或患者不愿接受檢查時可實施診斷性治療。藥源性咳嗽發(fā)病機制可能與緩激肽積聚有關(guān)，有研究表明，亞洲人服用ACEI類藥物后發(fā)生咳嗽的副反應更多，診斷中應詢問病史，對正在服用ACEI類藥物的患者應停藥觀察至少4 wk，對停藥4 wk后仍咳嗽的患者可進行進一步檢查。

慢性咳嗽的治療效果良好，在本次研究中，130例明確診斷的患者，經(jīng)特異性治療后121例患者得到臨床控制，占93.1%。其余9例患者僅為部分有效。分析其原因，不排除這些患者合并有引起慢性咳嗽的其他病因，需進一步檢查。另外，4例療效不佳的GERC患者接受隨訪時間僅為3個月，而本病治療所需時間較長，文獻報道平均治愈時間為161 d［8］。不排除尚未達到最佳療效的可能，需繼續(xù)隨訪觀察。

綜上所述，PNDS、CVA、PIC、EB、GERC、ACEI類藥物誘導的藥源性咳嗽等是慢性咳嗽的主要病因。慢性咳嗽的解剖學診斷流程及誘導痰細胞分類學檢查是診斷慢性咳嗽的重要手段，針對病因的特異性治療效果良好。慢性咳嗽的診斷較為復雜，對所有患者均實施全部流程中的檢查既不可行，亦無必要，在診療過程中可結(jié)合病史和體檢的提示，由簡及繁選擇檢查項目，必需時實施診斷性治療即可明確診斷。

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(收稿日期：2008-10-12)