中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)12-0533-04

醫(yī)療體制改革已經(jīng)到了關(guān)鍵的攻關(guān)階段，解決“看病難、看病貴”問題已經(jīng)成為政府和人民以及社會的共識。深化醫(yī)療體制改革，構(gòu)建合理的醫(yī)療服務(wù)體系，也將是我國衛(wèi)生部門今后一段時間工作的重點(diǎn)。筆者從社會熱點(diǎn)問題入手，運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)的相關(guān)基模，分析我國醫(yī)療體制改革的新思路。

1 我國醫(yī)療改革的歷程及醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 我國醫(yī)療改革的歷程

我國從20世紀(jì)80年代中期開始施行醫(yī)療改革。針對當(dāng)時普遍存在的“看病難、手術(shù)難、住院難”的三難問題，從1980年起，政府逐漸對醫(yī)院放權(quán)，實施“全額管理，定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的政策。1985年是醫(yī)改的啟動年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，揭開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。那次醫(yī)改的核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，基本上是復(fù)制國企改革的模式。

1992年，我國掀起了新一輪的改革浪潮，醫(yī)改在這一背景下再次提上日程。當(dāng)時的主導(dǎo)思想是向“醫(yī)療市場化”進(jìn)軍，衛(wèi)生部進(jìn)一步提出擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生單位的自主權(quán)，力圖使其真正擁有勞動人事安排權(quán)、業(yè)務(wù)建設(shè)決策權(quán)、經(jīng)營開發(fā)管理權(quán)和工資獎金分配權(quán)。這些改革取得了一定的成效，在一定程度上緩解了“三難”問題，但也引發(fā)了新的問題——醫(yī)生紛紛“走穴”。

1997年2月，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》； 1998年年底，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》總體方案出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)改路徑就是“社會保險制”。隨后出臺了一系列文件，確定要同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革(即“三改”并舉)，來構(gòu)建醫(yī)療保障體系。

2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報告被披露，該報告明確指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”。該報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所致，激起強(qiáng)烈社會情緒，“看病難、看病貴”從此成為社會焦點(diǎn)議題［1］。

1.2 我國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀 

歷經(jīng)上述多次醫(yī)療改革，我國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀到底如何呢？筆者擬用各類數(shù)據(jù)進(jìn)行說明。

2003年，衛(wèi)生部進(jìn)行第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，患病群眾48.9%應(yīng)就診而未就診，29.6%應(yīng)住院而未住院，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口無任何醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險的約1.3億人，享受公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)為5 000萬人；2005年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)涉及1.56億人；政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。另據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。

一系列數(shù)據(jù)表明，中國目前的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象，且我國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的效率也令人憂慮。1978至2001年，衛(wèi)生總費(fèi)用從110.2億元上升為5 150.3億元，平均年增長12.2%。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，近8年來醫(yī)院人均門診費(fèi)用增長13%，住院費(fèi)用增長11%，明顯高于人均收人增長的幅度。2000年，中國政府辦的醫(yī)院占全國64.4%的床位、63.4%的人員，僅承擔(dān)40.8%的門診量、54%的住院量。我國CT利用率僅為38%，核磁共振利用率僅為43%，在我國100萬至200萬人口的城市擁有20臺以上CT是較普遍的，僅此一項浪費(fèi)就多達(dá)50億至60億元。按國際標(biāo)準(zhǔn)，由于大處方，我國衛(wèi)生總費(fèi)用12%至37%被浪費(fèi)了［2］。

1.3 熱點(diǎn)問題剖析［3，4］

1.3.1 “看病難”問題

“看病難”問題的根源在何處？筆者借助系統(tǒng)動力學(xué)中的“富者愈富”基模進(jìn)行如下分析： 

從圖1中可以看出，由于高層次醫(yī)院資源分配比例大，且醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員配備較好，因此對病人吸引力大，進(jìn)而導(dǎo)致就診病人量增加快，導(dǎo)致醫(yī)院人員短缺、床位不足；相反，基層醫(yī)院由于資源少，對病人吸引力小，導(dǎo)致就診量少，造成人員、設(shè)備閑置，資源浪費(fèi)。兩者的綜合作用導(dǎo)致了“看病難”。

1.3.2 “看病貴”問題

同樣，筆者運(yùn)用借助系統(tǒng)動力學(xué)中的“舍本逐末”基模對“看病貴”問題進(jìn)行如下分析：

從圖2不難發(fā)現(xiàn)，由于政府對醫(yī)院補(bǔ)償不足，導(dǎo)致醫(yī)院增加了高服務(wù)收入、高新設(shè)備收入、藥品收入作為補(bǔ)償，進(jìn)而導(dǎo)致誘導(dǎo)服務(wù)、分解服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備過度利用以及大處方等現(xiàn)象，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增長。另一方面，在合理收費(fèi)的情況下，基于技術(shù)、服務(wù)水平提高使服務(wù)量增加，才能真正解決醫(yī)院政府補(bǔ)償不足的問題。這也就是“看病貴”問題的根源所在。

2 我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在的問題剖析

從上述現(xiàn)狀分析中，我們可以歸納出我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要存在以下問題［5］。

2.1 系統(tǒng)資源結(jié)構(gòu)倒置

醫(yī)療衛(wèi)生資源80%左右集中在大城市的大醫(yī)院中，而小醫(yī)院僅有20%左右，呈“倒三角形”。在現(xiàn)有的管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間處于不良競爭狀態(tài)，大醫(yī)院“人滿為患”；而中小醫(yī)院則“無人問津”，不得不向?qū)？粕踔练轻t(yī)療方向發(fā)展，弱化了經(jīng)濟(jì)高效的防病治病功能。這種不合理的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)導(dǎo)致整體資源效率不高，社會負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響了服務(wù)的公平性、可及性和效率。

2.2 各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡

資源結(jié)構(gòu)的不合理，也導(dǎo)致了機(jī)構(gòu)發(fā)展的極不均衡。高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在技術(shù)規(guī)模過度擴(kuò)張、藥品收入比重過高和醫(yī)療費(fèi)用增長過快等問題；在服務(wù)上存在病人量大，但需求不合理的問題。而中層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則面臨體制和機(jī)制方面的轉(zhuǎn)變，多頭管理加重了醫(yī)療資源相對飽和以及在激烈的機(jī)構(gòu)競爭中醫(yī)療資源浪費(fèi)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的首要問題是投入不足，嚴(yán)重制約了機(jī)構(gòu)發(fā)展，帶來相關(guān)從業(yè)人員層次不高、水平不高等問題。 

2.3 缺乏監(jiān)管，無序競爭

我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)種類眾多，在同一區(qū)域出現(xiàn)多層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象十分普遍。這種管理模式也容易造成機(jī)構(gòu)管理上的各自為政和無序競爭現(xiàn)象，降低系統(tǒng)效率。

3 我國醫(yī)療體制改革的新思路

在現(xiàn)狀及問題分析的基礎(chǔ)上，我們可以概括出我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)問題的深層次原因：一是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間缺乏互動，導(dǎo)致惡性競爭，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源倒置加重；二是系統(tǒng)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制存在缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。而解決上述問題，最主要的就是解決醫(yī)療衛(wèi)生的可及性和公平性，現(xiàn)筆者結(jié)合系統(tǒng)動力學(xué)的基模分析提出一些新思路。

3.1 推行多種籌資方式

在我們這樣一個人口基數(shù)龐大的國家，完全通過國家財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償不能滿足居民的健康需要，也不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和自我提高的需要，同時會給國家?guī)沓林氐呢斦?fù)擔(dān)。所以，在國家主導(dǎo)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼的前提下，探索增加其它籌資渠道，尤其是進(jìn)一步探索構(gòu)建現(xiàn)代化的籌資模式已是當(dāng)務(wù)之急。首先是政府要提供公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，這是基礎(chǔ)的保證。其次，是保險機(jī)構(gòu)付費(fèi)，這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不僅要測算數(shù)量，更重要的是確定保險付費(fèi)的起步線、共付線和封頂線。最后，個人方也應(yīng)付費(fèi)，主要目的是增強(qiáng)個人費(fèi)用意識，要告訴人們，在任何情況下，政府在醫(yī)療方面都不能全部免費(fèi)，人們要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用［6］。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

為確保醫(yī)療市場健康有序發(fā)展，政府還應(yīng)加大對醫(yī)院的監(jiān)管力度。管制機(jī)構(gòu)首先應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核，對醫(yī)療市場進(jìn)行準(zhǔn)入管制，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，從源頭上提高醫(yī)療服務(wù)水平；還應(yīng)盡快實行醫(yī)藥分家，降低藥品虛高價格，控制藥品費(fèi)用的過快增長，切實減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

其次，推行居民監(jiān)督，關(guān)鍵是在滿意度和幸福度方面，社區(qū)居民在獲得服務(wù)后的感受是該機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。另外，社會(第三方)重點(diǎn)評價機(jī)構(gòu)服務(wù)的反應(yīng)性，特別在“以人為本”的流程化服務(wù)方面是否合理、和諧［7］。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的交流

建立有效的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的互動機(jī)制，保證醫(yī)院間物質(zhì)、信息交流通暢，明確各層次醫(yī)院負(fù)擔(dān)的功能，并據(jù)此調(diào)整衛(wèi)生資源配置。同時還應(yīng)消除各層次醫(yī)院間圍繞各自利益的惡性競爭。

4 結(jié)語

總之，在顧及醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性的基礎(chǔ)上，建立合理的籌資體系是值得我們認(rèn)真思考的有效途徑。同時，探索建立現(xiàn)代化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式，有效地利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源和資金，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，降低醫(yī)療服務(wù)提供成本，以較低的價格提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革所追求的核心目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-11-18)