年逾六旬的張大爺患2型糖尿病已經(jīng)有10多年了。兩年前，他因口服降糖藥效果不佳而改用胰島素進(jìn)行治療。前不久，張大爺隨旅游團(tuán)到外地旅游，因擔(dān)心在外地注射胰島素不方便，便擅自停用胰島素而改用口服降糖藥進(jìn)行治療。在旅游期間，張大爺自覺口渴、多飲、多尿的癥狀有些加重，而且還感到全身無力、沒有食欲。旅行尚未結(jié)束他就提前回來了。到家以后，張大爺又出現(xiàn)了惡心、嘔吐、頭疼、嗜睡的癥狀，隨即被家人送到醫(yī)院。通過檢查，醫(yī)生診斷張大爺患的是“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）”。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的全力搶救，他才轉(zhuǎn)危為安。事后，醫(yī)生告訴張大爺，這次他之所以發(fā)生了酮癥酸中毒，就是因?yàn)樗米酝Ｓ昧艘葝u素，多虧救治及時(shí)，否則后果不堪設(shè)想。其實(shí)，在現(xiàn)實(shí)生活中很多糖尿病患者都有可能出現(xiàn)類似張大爺?shù)那闆r。下面就和糖尿病患者談一下有關(guān)酮癥酸中毒的幾個(gè)問題。

一、何謂酮癥酸中毒

正常情況下，人體內(nèi)有足夠的胰島素用于調(diào)節(jié)糖的代謝，人們不需要?jiǎng)佑弥揪涂梢垣@得能量。但糖尿病患者由于胰島素嚴(yán)重缺乏或碳水化合物攝入過少，其機(jī)體便不得不通過分解脂肪來獲取能量。在此過程中該類患者的體內(nèi)會(huì)生成一類酸性代謝產(chǎn)物——酮體（包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮三種成分）。大量的酮體一旦在血液中聚積（酮血癥），超過了機(jī)體的調(diào)節(jié)代償能力，患者體內(nèi)血的pH值就會(huì)逐漸降低，進(jìn)而可導(dǎo)致酮癥酸中毒。與此同時(shí)，糖尿病患者由于嚴(yán)重缺乏胰島素引起的血糖利用障礙，會(huì)使自己處于一種持續(xù)嚴(yán)重的高血糖狀態(tài)。這時(shí)，大量的糖分會(huì)從其尿液中排出并帶走大量的水和電解質(zhì)。因此，此類患者往往還存在著明顯的脫水及電解質(zhì)紊亂的情況。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者病情嚴(yán)重發(fā)展的結(jié)果，如果得不到及時(shí)有效的治療極易發(fā)生昏迷甚至死亡。血液中的酮體潴留及脫水是酮癥酸中毒病人的兩個(gè)主要的病理變化。

簡(jiǎn)而言之，糖尿病酮癥酸中毒是由于患者體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重缺乏所致的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在臨床上，出現(xiàn)酮癥酸中毒的糖尿病患者經(jīng)檢查，其血糖一般都在16.7～33.3毫摩爾/升（300~600毫克/分升）之間，其尿酮體會(huì)呈陽性（一個(gè)加號(hào)至四個(gè)加號(hào)），其血液的pH值會(huì)小于或等于7.2。

二、導(dǎo)致酮癥酸中毒的常見誘因

凡是能引起體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足的因素均可使人發(fā)生酮癥酸中毒，其中主要的誘發(fā)因素包括：①發(fā)生了急性感染，如肺炎、痢疾、尿路感染等。②突然停用胰島素或隨意減少胰島素的用量。③飲食不當(dāng)，如暴飲暴食、過度饑餓、攝入大量的含糖飲料、酗酒等，或患有胃腸道疾病，如嘔吐、腹瀉等。④處于應(yīng)激狀態(tài)，如患有急性心梗、腦血管意外、胰腺炎，或剛剛做過手術(shù)、妊娠、分娩以及遭遇外傷或精神創(chuàng)傷等。⑤運(yùn)動(dòng)過度。

臨床實(shí)踐證明，1型糖尿病患者出現(xiàn)酮血癥多是由于其突然停用胰島素或隨意減少胰島素的用量而引起的；而2型糖尿病患者出現(xiàn)酮血癥則往往與其發(fā)生感染或處于各種應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

三、酮癥酸中毒患者的臨床表現(xiàn)

酮癥酸中毒多見于1型糖尿病患者（特別是少兒患者）。2型糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下也可發(fā)生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒患者的主要臨床表現(xiàn)是：①口渴、多飲、多尿等糖尿病的癥狀較以前加重。②有明顯的消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等。③嚴(yán)重脫水者可出現(xiàn)皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少、心動(dòng)過速、血壓下降、四肢濕冷、休克等。④伴有酸中毒者可出現(xiàn)頭昏、頭痛、深大呼吸、呼氣帶有爛蘋果味、嗜睡、煩躁等癥狀。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)神志不清甚至昏迷。部分酮癥酸中毒患者（尤其是兒童患者）可表現(xiàn)為劇烈的腹痛，并可出現(xiàn)腹肌緊張等酷似急腹癥的征象。

糖尿病患者當(dāng)出現(xiàn)了上述報(bào)警信號(hào)時(shí)，要盡快去醫(yī)院檢測(cè)血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結(jié)合力以及血清中的各種電解質(zhì)，以便得到及時(shí)的診斷和治療。

四、酮癥酸中毒的治療

治療酮癥酸中毒應(yīng)以糾正患者的內(nèi)分泌代謝紊亂、去除其誘發(fā)因素、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生、減少或盡量避免患者在治療的過程中發(fā)生意外以及降低患者的死亡率為原則。具體的治療方法包括以下五個(gè)方面內(nèi)容：

1.可補(bǔ)液：必須快速地為酮癥酸中毒患者補(bǔ)充足量的液體，以使其恢復(fù)有效的循環(huán)血量，這是治療糖尿病酮癥酸中毒最關(guān)鍵的措施。在為患者進(jìn)行補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)以先快后慢為原則。當(dāng)患者的血糖高于16.7毫摩爾/升（300毫克/分升）時(shí)，應(yīng)為其靜脈滴注生理鹽水，滴注的速度應(yīng)以每小時(shí)500～1000毫升為宜。當(dāng)患者的血糖降至13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）時(shí)，應(yīng)為其靜脈滴注5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖鹽水），滴注的速度可減慢。在治療的過程中必須防止患者的血糖降得太快或太低，以免其發(fā)生腦水腫。

2.可應(yīng)用胰島素：可持續(xù)地為酮癥酸中毒患者靜脈滴注小劑量的胰島素，以使其血糖穩(wěn)步下降。常用的方法是：在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時(shí)每千克體重0.1單位的劑量為患者靜脈滴注（大約相當(dāng)于每小時(shí)滴注6單位的胰島素）。當(dāng)患者的血糖低于14毫摩爾/升以下時(shí)，應(yīng)將生理鹽水改為5%的葡萄糖液（或5%的葡萄糖鹽水），并按2～4克葡萄糖比1單位短效胰島素的配伍比例為患者進(jìn)行靜脈滴注。當(dāng)患者的血糖維持在10毫摩爾/升左右、其尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、其尿糖為一個(gè)加號(hào)或轉(zhuǎn)為陰性時(shí)，可停止為其補(bǔ)液及靜脈滴注胰島素?；颊咭坏┛梢赃M(jìn)食，便可將胰島素由靜脈滴注改為皮下注射。該方法具有簡(jiǎn)便、有效、安全，且較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上正被廣泛地采用。

3.補(bǔ)鉀：糖尿病酮癥酸中毒患者都不同程度地缺鉀，但因其失水量大于失鹽量，所以該類患者在治療前的血鉀水平不能反映其體內(nèi)的缺鉀程度。一般來說，在為酮癥酸中毒患者進(jìn)行補(bǔ)液和應(yīng)用胰島素治療后的4～6小時(shí)，其血鉀水平才會(huì)明顯下降。因此，在為該類患者進(jìn)行補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意為其補(bǔ)鉀（一般應(yīng)“見尿補(bǔ)鉀”）。開始可按每500毫升的液體中加入1～1.5克鉀的劑量為患者補(bǔ)鉀，然后再視其血鉀的濃度和尿量來決定鉀的用量。當(dāng)患者的血鉀水平正常時(shí)，應(yīng)改用口服氯化鉀的方法進(jìn)行補(bǔ)鉀，每次可服1克，每天服3次，一般可連續(xù)服用5～7天，。在為患者進(jìn)行補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)密注意其血鉀和心電圖的變化，對(duì)于血鉀不低（大于5.5毫摩爾/升）且有腎功能不全和無尿的患者可暫緩補(bǔ)鉀。

4.糾正酸中毒：通?？刹槐貫橥Y酸中毒患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療，因?yàn)檩p中度的該病患者經(jīng)過補(bǔ)液和應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療后其血液的酸堿度即可逐漸恢復(fù)正常。但重度的酮癥酸中毒患者（其血液的pH值小于7.1、二氧化碳結(jié)合力小于10毫摩爾/升）應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)堿治療。最常用的補(bǔ)堿藥物是5%的碳酸氫鈉溶液（一般不用乳酸鈉）。當(dāng)患者血液的pH值大于7.2、二氧化碳結(jié)合力大于15毫摩爾/升時(shí)，即可停止為其補(bǔ)堿。需要注意的是，不可為患者過量補(bǔ)堿，補(bǔ)堿的速度也不宜過快，以防止其發(fā)生堿中毒。此外，也不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)為患者注射，以免影響藥效。

5.消除誘因：感染常是導(dǎo)致酮癥酸中毒的主要誘因，而酸中毒又?？墒够颊卟l(fā)感染。因此，糖尿病患者即使找不到感染病灶，只要體溫升高、白細(xì)胞增多，就應(yīng)該用抗生素進(jìn)行治療，若還有其他合并癥（如休克、心衰、

腦水腫、消化道出血等）也要同時(shí)進(jìn)行治療。

五、酮癥酸中毒的預(yù)防

糖尿病患者預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施是消除和避免可導(dǎo)致酮癥酸中毒的各種誘發(fā)因素、保持其血糖水平的基本正常，一般來說應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1.要嚴(yán)格控制血糖：糖尿病患者不可擅自減量或停用降糖藥物，即便是在不能進(jìn)食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.要養(yǎng)成良好的生活方式：糖尿病患者要做到起居有常，進(jìn)餐定時(shí)定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過勞熬夜，以避免使血糖發(fā)生波動(dòng)。

3.要預(yù)防感染：糖尿病患者平時(shí)要注意飲食衛(wèi)生，防止受涼感冒。一旦出現(xiàn)發(fā)燒、感冒、腹瀉等情況要積極地進(jìn)行治療，同時(shí)還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體，及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)行診治，以免延誤病情。

4.要防止脫水：糖尿病患者在高溫季節(jié)應(yīng)注意增加液體的攝入量，要多喝些白開水或淡鹽水，以補(bǔ)充失去的水分。另外，還應(yīng)預(yù)防腹瀉引起的脫水。

5.定期監(jiān)測(cè)血糖：糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其在患有其他疾病或處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)更應(yīng)勤測(cè)血糖?；颊叩难且坏┏^15毫摩爾/升，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)尿酮體和血酮體。

酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥。糖尿病患者一旦出現(xiàn)酮癥酸中毒的癥狀，必須立即去醫(yī)院進(jìn)行診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院的途中，患者不能坐等醫(yī)院的治療，而應(yīng)積極地做好如下幾件事：①繼續(xù)原來的胰島素治療，不要因?yàn)檫M(jìn)食少而停止注射胰島素。②要大量地飲水，最好飲用淡鹽水。③要停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）。④可每隔兩個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次血糖和尿酮體。