劉女士的父母均有糖尿病，由于血糖長期控制不好，母親3年前死于糖尿病腎病，父親如今也因腦中風(fēng)癱瘓?jiān)诖病Ｒ苍S是遺傳的原因，今年40多歲的她，6年前就被查出患有糖尿病。前事不忘，后事之師，劉女士對(duì)血糖控制異常嚴(yán)格，甚至多次因?yàn)楣?jié)食過度導(dǎo)致低血糖，這些年她多次化驗(yàn)糖化血紅蛋白(注：反映近2～3個(gè)月血糖平均水平的一項(xiàng)指標(biāo))，均大致正常。前不久，她因勞累后感胸悶、心前區(qū)不適而到醫(yī)院檢查，被告知患有冠心病。劉女士對(duì)此大惑不解，血糖明明控制得不錯(cuò)，怎么還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥呢?

專家點(diǎn)評(píng)：大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：長期高血糖是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的最重要的危險(xiǎn)因素，通過嚴(yán)格控制血糖，可以顯著減少糖尿病的慢性并發(fā)癥(尤其是微血管并發(fā)癥)。然而，近年研究還表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性也有密切關(guān)系?；A(chǔ)研究證實(shí)：血糖顯著波動(dòng)，能夠損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展，與穩(wěn)定高血糖相比，大幅度血糖波動(dòng)的危害更甚。不僅如此，血糖大幅度波動(dòng)，還容易導(dǎo)致頻發(fā)低血糖，引起交感神經(jīng)過度興奮，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。上述的那位劉女士盡管平均血糖水平不高，但血糖波動(dòng)幅度卻很大，由此導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

嚴(yán)格控制血糖的益處無需贅言，但同時(shí)也必須看到，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)也越高，血糖波動(dòng)的幅度也相應(yīng)增加，前者帶來的益處在很大程度上會(huì)被后者造成的風(fēng)險(xiǎn)所抵消。正是基于以上認(rèn)識(shí)，國際上提出了“精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”這一新的治療理念。按照這個(gè)理念，血糖控制應(yīng)包含兩層含義，一是對(duì)血糖總體水平的控制，二是對(duì)血糖波動(dòng)性的控制。不可片面強(qiáng)調(diào)對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對(duì)血糖平穩(wěn)的要求。

糖化血紅蛋白是監(jiān)測(cè)血糖總體(量的方面)控制水平的一項(xiàng)指標(biāo)，但不能很好地反映血糖波動(dòng)(質(zhì)的方面)情況，兩個(gè)患者血紅蛋白相同，但血糖波動(dòng)幅度可以相差甚遠(yuǎn)。過去主要是通過頻繁采集靜脈血測(cè)定血糖來評(píng)價(jià)日間血糖的波動(dòng)性，這種方法對(duì)于評(píng)價(jià)全天血糖波動(dòng)性有很大的局限性。新近應(yīng)用于臨床的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過測(cè)定組織間隙葡萄糖的濃度來計(jì)算血糖濃度，能夠準(zhǔn)確記錄24小時(shí)血糖波動(dòng)的情況，對(duì)于分析和查找血糖波動(dòng)的誘因很有幫助。

為了降低血糖的波動(dòng)性，除了進(jìn)食要定時(shí)定量、少食多餐、避免暴飲暴食以外，合理選擇降糖藥物及給藥方式也非常重要。

(1)降低空腹血糖波動(dòng)的策略：以往通常采取睡前注射中效胰島素作為補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素分泌的手段，但由于中效胰島素作用時(shí)間相對(duì)較短(不能覆蓋24小時(shí))，尤其是注射后仍有血藥濃度高峰，容易導(dǎo)致夜間低血糖和清晨空腹血糖波動(dòng)性增加。而新近上市的長效胰島素類似物(甘精胰島素)，則在很大程度上克服了中效胰島素的上述缺點(diǎn)。它能夠更好地模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，沒有明顯的血藥濃度高峰，不僅能使空腹血糖得到平穩(wěn)控制，而且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。

(2)降低餐后血糖波動(dòng)的策略：應(yīng)盡可能選擇那些起效快、達(dá)峰快、作用持續(xù)時(shí)間短的藥物。按照這個(gè)要求，非磺脲類胰島素促泌劑(如諾和龍、唐力)以及超短效胰島素類似物(如諾和銳、優(yōu)泌樂)都是不錯(cuò)的選擇。此外，r-葡萄糖苷酶抑制劑(如拜唐平)通過延緩碳水化合物的吸收，可以有效降低餐后高血糖，而且不容易引起低血糖，也不失為一種理想的備選藥物。

(3)改進(jìn)胰島素輸注方式：一日多次胰島素皮下注射的傳統(tǒng)給藥方式不符合生理性胰島素分泌模式，胰島素作用與血糖濃度同步性差，導(dǎo)致血糖忽高忽低，波動(dòng)性較大。而胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，在血糖得以良好控制的同時(shí)，顯著降低血糖的波動(dòng)。