東方人面型在人種學(xué)上多屬于短寬面型，下面部相對較寬，但東方人在文化上又認為方形的面容是強悍的表現(xiàn)，特別是女性崇尚卵圓形的面型為美，近年來要求縮小下頜角和下面寬的人越來越多[1]。隨著A型肉毒毒素(batulinumtoxim type A，BTX-A)在醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，其治療咬肌肥大也收到了良好的治療效果[2]，自2005年10月～2008年4月，我們應(yīng)用BTX-A局部注射治療咬肌肥大共132例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組共132例（男3例，女129例），年齡18～45歲，平均33.4歲。均為下頜角區(qū)肌肉肥厚，影響面型要求整形治療。132例均無咬肌疼痛、顳頜關(guān)節(jié)疼痛等病史及癥狀，其中5例為單側(cè)咬肌肥大，127例為雙側(cè)咬肌肥大。本組共注射259側(cè)。

1.2 術(shù)前準備：照相并建立病歷檔案，發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡。術(shù)前2周停用阿斯匹林、維生素E等活血藥物，女性避開月經(jīng)期，詢問是否過敏體質(zhì)以及既往病史等。觀察注射部位皮膚有無感染灶(如皮脂腺囊腫，毛囊炎等)，有無面癱后遺癥等。如果下頜角肥大突出明顯，單純治療咬肌肥大可能對面型改善不明顯者，建議手術(shù)治療。

1.3 藥物配制：采用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的衡力治療用A型肉毒毒素，每支100U，由于其性能不穩(wěn)定，故應(yīng)低溫保存(-5～20℃)。使用時，每支BTX-A加入生理鹽水2ml或2%利多卡因注射液2ml溶解稀釋，注入時沿瓶壁緩緩注入，盡量避免發(fā)生氣泡，稀釋后的藥液用2支1ml注射器抽吸，接4.5號針頭進行注射。在（2～8℃）4h內(nèi)用完，否則會影響效價。

1.4 消毒方法：常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，待干后再行注射。

1.5注射方法：患者取坐位或仰臥位，每側(cè)咬肌分多點注射。在耳垂最低點同口角的連線上，距耳垂2cm處定一點，距耳垂3.5cm處定第二點，一般此2點為咬肌最厚處，在此兩點中點上方定點3，在下方定點4。在點4左右1.5cm處分別定點5和點6，點4、5、6在一條水平線上，6點組成近似等邊三角形點陣。點1和點2分別注射0.3ml，其余各點0.1ml，平均每側(cè)注射量為50U[3]。如果兩側(cè)咬肌不對稱，注意調(diào)整注射劑量，也可酌情調(diào)整注射點數(shù)。每點注射完畢，拔出針頭，用無菌棉簽輕壓止血。

1.6 復(fù)診：常規(guī)于治療后的1周、2周、4周、3個月、6個月、12個月時復(fù)診，觀察患者臉型變化情況并拍攝照片，不適隨診。

2結(jié)果

132例患者均無術(shù)區(qū)感染，其中125例對效果非常滿意，1例2周內(nèi)覺牙齦酸痛，2例5周內(nèi)咀嚼欠有力，1例暈針（該患者有暈針史，經(jīng)對癥處理后無不良后果），5例出現(xiàn)不對稱，經(jīng)追加調(diào)整劑量后效果滿意，2例認為面型改變不明顯。

3護理體會

3.1使用BTX-A注射治療咬肌肥大，患者往往有恐懼心理，注射前護士應(yīng)配合醫(yī)師用通俗易懂的語言與患者溝通，說明該方法具有安全、方便、術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點，解除患者的不安和顧慮，術(shù)中可播放舒緩音樂以緩解患者緊張情緒，以取得患者配合。

3.2操作前應(yīng)詳細詢問病史，正在使用抗凝劑(如阿司匹林)和有出血傾向及高敏體質(zhì)者，不宜使用該方法，1周以來有飲酒史者也盡量不用。

3.3消毒皮膚必須待干后才可以注射，因為乙醇類消毒劑可降低BTX-A活性。

3.4嚴格無菌技術(shù)操作，防止感染。每點注射后認真壓迫止血，以免發(fā)生皮下血腫和瘀斑。如果發(fā)生，一般1周后可自行消退，應(yīng)及時告知患者。

3.5注射后4h不要做面部按摩及術(shù)后24h不用熱水洗臉，并囑患者近期內(nèi)進軟食，減少咀嚼活動避免藥液擴散到非治療區(qū)域。

3.6盡可能取臥位，注射中嚴密觀察患者神志、面色等變化，并備用腎上腺素、地塞米松等搶救藥品，如有過敏反應(yīng)及時給予抗過敏處理。注射后應(yīng)留觀2h，并及時擦去定點時留下的印跡。

3.7 BTX-A注射后，極少數(shù)患者可能感到咀嚼時比以往費力或牙齦酸痛， 此副作用2～8周可自行消退，應(yīng)及時向患者解釋清楚，做好安慰工作。

3.8 交代患者，醫(yī)患聯(lián)系卡上有主治醫(yī)師的聯(lián)系電話號碼和科室24h開通的咨詢電話號碼，如有不適可隨時聯(lián)系醫(yī)師，以便及時處理并發(fā)癥。

4討論

肉毒素作用于運動神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳遞，抑制乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌肉松弛、麻痹。故我們利用肉毒素的這種作用將其直接注射到特定的肌肉，引起肌肉伸長，不能收縮或萎縮，以改善面部形態(tài)。但肉毒素的功能不能長久，隨著新的神經(jīng)肌肉聯(lián)結(jié)的建立，肌肉功能又會重新恢復(fù)[4-5]。在注射后1個月左右觀察到咬肌萎縮和面型的改變，平均維持時間12個月左右。隨著咬合活動的增加，咬肌肥大有復(fù)發(fā)的可能，可以根據(jù)復(fù)發(fā)情況重復(fù)注射。

注射BTX-A的并發(fā)癥分3類：①局部并發(fā)癥，最常見的是疼痛、紅斑、皮疹、水腫、感覺過敏和血腫。這些都可以通過提高注射技巧而減少，如用小針頭緩慢的注射、加局部麻醉藥、冷敷等。②區(qū)域不良反應(yīng)，包括注射區(qū)相鄰的肌肉力量減弱或暫時性癱瘓，提高濃度、減小注射劑量、避免毒素擴散范圍增大可以減少這類并發(fā)癥。③系統(tǒng)并發(fā)癥，注射后乏力、不適、眩暈，原因是毒素過敏引起的。減少并發(fā)癥最重要的是：①嚴格選擇適應(yīng)證， 有下列疾病的患者應(yīng)絕對禁止注射BTX-A：胸腺疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、脊髓側(cè)索硬化、懷孕及哺乳期的婦女，以及服用奎寧類、氨基糖甙類、鈣通道阻滯劑等藥物者。②在使用時，操作者必須熟悉注射部位的解剖結(jié)構(gòu)，嚴格掌握注射劑量及精確部位，治療時確保將藥物注入肌肉內(nèi)，避免注射過淺或注入腮腺內(nèi)造成面神經(jīng)分支麻痹，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。③嚴格無菌操作，防止術(shù)區(qū)感染。

我們通過對本組患者的護理，體會到肌注A型肉毒毒素治療咬肌肥大操作簡便，效果明顯，對患者的損傷小。但要很好地將這一技術(shù)應(yīng)用到每一位患者，取得最佳療效，對患者進行有效的心理護理、細致的術(shù)前準備、術(shù)中術(shù)后的嚴密觀察以及并發(fā)癥的及時處理都是不可缺少的。

[參考文獻]

[1]劉玉生，柳大烈，杜本軍，等. 肌注肉毒毒素A和糖皮質(zhì)激素治療咬肌肥大[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（3）：265.

[2]劉玉生，鐘袁岱.A型肉毒素注射治療咬肌肥大[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2002，11(4)：331-332.

[3]邵 宏，彭曉云.頰脂墊吸除聯(lián)合A型肉毒毒素咬肌多點注射瘦臉術(shù)[J]中國美容醫(yī)學(xué)，2004，13（5）：562.

[4]王 玲，史頌民，陳群英.肉毒素垂直連續(xù)注射法除皺術(shù)[J].中國實用美容整形外科雜志，2004，15(3)：147.

[5]王殷春，韓義克.肉毒素在醫(yī)學(xué)美容學(xué)上的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2002，2(2)：89.

[收稿日期]2008-06-10[修回日期]2008-06-27

編輯/何志斌