兒童頭皮大面積燒傷愈合后，遺留瘢痕性禿發(fā)是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常造成永久性頭發(fā)喪失，面積隨著年齡增長(zhǎng)而擴(kuò)大，影響兒童的身心發(fā)育。1996～2003年，我科采用軟組織擴(kuò)張器行頭皮擴(kuò)張術(shù)修復(fù)兒童燒傷后瘢痕性禿發(fā)84例，并獲得滿意的效果。

1臨床資料

本組84例中，男48例，女36例，年齡為3歲以上兒童，均為燒燙傷后8月～6年瘢痕性禿發(fā)，其中電擊傷15例，火焰燒傷55例，燙傷14例，禿發(fā)面積45～270cm2，手術(shù)選用100～400ml擴(kuò)張器，注水時(shí)間2.5～6月。本組選擇了4組皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋轉(zhuǎn)皮瓣14例，交叉皮瓣15例。

2手術(shù)方法

2.1 擴(kuò)張器置入術(shù)（Ⅰ期手術(shù)）：根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)切口，擴(kuò)張器置入時(shí)切口選擇要根據(jù)擴(kuò)張器埋植部位而定，一般選擇在正常頭皮與病變區(qū)交界處與擴(kuò)張器邊緣相平行，切口的長(zhǎng)度以能充分暴露擬剝離腔隙為度，切開(kāi)頭皮至帽狀腱膜，在帽狀腱膜下廣泛地剝離，剝離腔隙稍大于擴(kuò)張器周邊0.5～1.0cm，擴(kuò)張器展平置于手術(shù)區(qū)域，盡可能不折疊，注水閥外置，減少術(shù)后注水的痛苦。擴(kuò)張器下放置負(fù)壓引流，在切口處將帽狀腱膜與其下的骨膜縫合固定，全層縫合頭皮，其中即刻注射適量的生理鹽水，兒童頭皮彈性較好，埋入擴(kuò)張器時(shí)，囊內(nèi)的注液量根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，為擴(kuò)張器大小的約10%～15%。

2.2 擴(kuò)張器注水?dāng)U張：術(shù)后3～5天即可開(kāi)始向擴(kuò)張器注射生理鹽水。每2～3天注水一次，一般10～14天拆線。每次注水多少，以擴(kuò)張變硬，擴(kuò)張的皮膚呈一次性發(fā)白，或患者感覺(jué)稍腫脹、疼痛即可。注水時(shí)間和量因人而異。一般小兒頭皮彈性好，易擴(kuò)張，間隔可短一些，每次注液量可多一些。但因毛囊耐缺血能力差，壓力過(guò)大可因缺血造成毛發(fā)脫落，故每次注液量也不可過(guò)多。遇到注液后頭皮疼痛者，可采用少量多次注液的方法，亦可在擴(kuò)張囊內(nèi)注入局麻藥。注水?dāng)U張時(shí)間2～3個(gè)月，并放置1周，以鞏固擴(kuò)張效果。

2.3 轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)（Ⅱ期手術(shù)）：待擴(kuò)張皮瓣面積足以修復(fù)缺損和供瓣區(qū)時(shí)行Ⅱ期手術(shù)。取擴(kuò)張器前，適量抽出一定量液體以減輕切口的張力，防止刺破擴(kuò)張器，根據(jù)患者的情況設(shè)計(jì)切口，切開(kāi)頭皮，達(dá)纖維包膜表面，小心切或剪開(kāi)纖維包膜，取出擴(kuò)張囊，將擴(kuò)張后的頭皮設(shè)計(jì)成多種類型任意頭皮瓣或帶血管蒂的島狀皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)。本組選擇了4組皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋轉(zhuǎn)皮瓣14例，交叉皮瓣15例。切取皮瓣時(shí)，刀片順毛囊走向垂直，以免破壞過(guò)多的毛囊，移位時(shí)不要為保護(hù)擴(kuò)張的頭皮而過(guò)多的延長(zhǎng)和增加切口，縫合切口后，放置引流，加壓包扎固定，7～9天后間斷拆線。

2.4 接力擴(kuò)張或延期擴(kuò)張：于Ⅱ期手術(shù)的擴(kuò)張頭皮瓣下埋置擴(kuò)張器進(jìn)行接力擴(kuò)張，或于傷口愈后半年后埋置擴(kuò)張器進(jìn)行延期擴(kuò)張。

3結(jié)果

3.1 頭皮擴(kuò)張修復(fù)的效果：本組84例修復(fù)瘢痕性禿發(fā)最大面積為153cm2，一次性完成修復(fù)74例，4例經(jīng)接力擴(kuò)張，6例經(jīng)延期擴(kuò)張后完成修復(fù)。

3.2 典型病例：某男，11歲，因頭部燒傷后瘢痕性禿發(fā)7年，入院檢查，枕部頂部可見(jiàn)14cm×9cm瘢痕性禿發(fā)區(qū)，在頂部正常頭皮下分別埋置容量為400ml、200ml的2個(gè)擴(kuò)張器，術(shù)后擴(kuò)張10周后取出擴(kuò)張器設(shè)計(jì)推進(jìn)皮瓣修復(fù)禿發(fā)區(qū)，術(shù)后14天拆線，1年后隨診，頂枕部可見(jiàn)毛發(fā)分布均勻，外觀滿意。如果1～3。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：本組84例，共發(fā)生各類并發(fā)癥11例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.69%，其中擴(kuò)張器滲漏或不擴(kuò)張3例，擴(kuò)張器外漏4例，感染2例，皮瓣血運(yùn)障礙2例。經(jīng)積極處理后效果仍較滿意。

4討論

4.1 該方法適用于3歲以上較大面積的瘢痕性禿發(fā)患者，3歲以下兒童，尤其是囟門未閉合兒童，因顱骨發(fā)育未成熟，頭皮擴(kuò)張過(guò)程中易使顱骨變形，因而是手術(shù)絕對(duì)禁忌證[6]。

4.2 瘢痕性禿發(fā)的治療方法頗多，既往曾采用禿發(fā)區(qū)頭皮瘢痕直接或分次切除、帶毛發(fā)的正常頭皮組織移植和頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等。這些治療方法對(duì)較大面積的瘢痕性禿發(fā)較難處理，頭皮擴(kuò)張因能提供“額外”的正常頭皮，其修復(fù)禿發(fā)區(qū)的面積明顯增加。魯開(kāi)化等[1]研究表明，頭皮經(jīng)擴(kuò)張后一次可修復(fù)面積達(dá)頭皮總面積1/2的瘢痕性禿發(fā)區(qū)（面積約250cm2）。根據(jù)我科的臨床經(jīng)驗(yàn)，兒童瘢痕性禿發(fā)修復(fù)面積更大。

4.3 擴(kuò)張器容量的確定：擴(kuò)張器容量的確定與所需修復(fù)的禿發(fā)面積有關(guān)，一般而言，以被擴(kuò)張的有發(fā)頭皮面積盡可能增加為原則，包括擴(kuò)張器容量的選擇和擴(kuò)張器最終容量的確定。擴(kuò)張器容量的確定， Manders等[2]建議，根據(jù)有發(fā)頭皮的面積，盡可能選擇大容量的擴(kuò)張器，因?yàn)榇笕萘康臄U(kuò)張器與小容量擴(kuò)張器相比，可以更充發(fā)揮修復(fù)區(qū)外圍正常皮的可利用度，同時(shí)，增加同一面積有發(fā)頭皮所需時(shí)間短，最終所獲面積要大。

4.4 擴(kuò)張面積與修復(fù)面積的關(guān)系： McCauley等[3]提出，由于頭皮推進(jìn)的預(yù)期可靠，采用測(cè)定頭皮擴(kuò)張器圓弧頂?shù)拈L(zhǎng)度減去擴(kuò)張器的寬度可決定頭皮瓣推進(jìn)的量。根據(jù)我科的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到頭皮瓣的即時(shí)回縮和頭皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)的面積損失，一般額外頭皮面積為缺損面積的1.5～2.0倍為宜[6]，測(cè)量面積結(jié)果必須結(jié)合臨床面積的實(shí)際情況。簡(jiǎn)捷、實(shí)用、準(zhǔn)確、可靠的規(guī)律仍有待研究探討。

4.5 頭皮瓣的設(shè)計(jì)重要性：頭皮經(jīng)擴(kuò)張后無(wú)論是采用任意頭皮瓣、還是采用帶血管蒂的島狀頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，均存在頭皮瓣設(shè)計(jì)與應(yīng)用的原則問(wèn)題。根據(jù)我科的經(jīng)驗(yàn)和王煒等[4]經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前先進(jìn)行初步設(shè)計(jì)，如有數(shù)個(gè)擴(kuò)張區(qū)時(shí)，應(yīng)依先后逐一形成皮瓣，每形成一個(gè)皮瓣即轉(zhuǎn)移固定于禿發(fā)區(qū)，下一個(gè)瓣根據(jù)上一個(gè)瓣修復(fù)情況設(shè)計(jì)；單一擴(kuò)張區(qū)可取出擴(kuò)張器再根據(jù)皮膚松弛度進(jìn)一步設(shè)計(jì)皮瓣；頭皮血供豐富，皮瓣長(zhǎng)寬比例比較大，蒂部比較窄時(shí)一般也能保障其血供；②擴(kuò)張頭皮瓣可采用滑行推進(jìn)、易位和旋轉(zhuǎn)皮瓣，其中滑行推進(jìn)瓣應(yīng)用較多；由于頭皮缺乏彈性，皮瓣旋轉(zhuǎn)的角度不宜過(guò)大，否則容易形成“貓耳朵”；③頭皮瓣形成后根據(jù)皮瓣的大小決定切除瘢痕禿發(fā)區(qū)面積；④頭皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，如有可能，需盡量考慮毛發(fā)的生長(zhǎng)方向；⑤為防止術(shù)后切口瘢痕過(guò)寬，縫合時(shí)應(yīng)先縫合帽狀腱膜，再縫合皮膚和皮下組織。如為直接全層縫合，拆線的時(shí)間應(yīng)晚一些；⑥頭皮擴(kuò)張過(guò)程中常見(jiàn)到因壓迫造成顱骨外板的吸收，一般后期能自行恢復(fù)，可不予處理[4]。

4.6 并發(fā)癥的防治：應(yīng)用組織能產(chǎn)生的并發(fā)癥文獻(xiàn)已有報(bào)道[3，5-6]，主要并發(fā)癥有血腫、感染、擴(kuò)張器外露及擴(kuò)張器滲漏等，這些并發(fā)癥發(fā)生后通過(guò)采取積極治療措施絕大部分都可以被糾正，并不一定導(dǎo)致擴(kuò)張失敗，但會(huì)延長(zhǎng)擴(kuò)張時(shí)間或影響擴(kuò)張頭皮的質(zhì)量。通過(guò)對(duì)本組并發(fā)癥發(fā)生原因分析，我們認(rèn)為需要把好擴(kuò)張器質(zhì)量、擴(kuò)張器置入術(shù)、注水?dāng)U張及擴(kuò)張頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、兒童的創(chuàng)面護(hù)理五道關(guān)，以確保正常頭皮的最有效擴(kuò)張和擴(kuò)張頭皮的最佳轉(zhuǎn)移修復(fù)。

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[收稿日期]2008-06-25[修回日期]2008-09-26

編輯/張惠娟