[摘要]目的：探索一種有效減少術(shù)中、術(shù)后出血的專用于包莖的手術(shù)方法。方法：采用預(yù)先控制出血的一系列方法，代替了出血后止血，以減少術(shù)中、術(shù)后出血、腫脹等并發(fā)癥。結(jié)果：從2004年4月到2008年7月，采用本方法共治療包莖患者45例，術(shù)中平均出血量2～3ml，術(shù)后滲血1～2ml，僅有輕微水腫。結(jié)論：本法可以確實(shí)有效地減少包莖手術(shù)中、術(shù)后出血、減輕術(shù)后水腫。

[關(guān)鍵詞]出血；包莖；包皮過(guò)長(zhǎng)；包皮環(huán)切

[中圖分類號(hào)]R699.8R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）10-1433-02

A new procedure for phimosis: Pre-control bleeding

LIU Tao-tao，F(xiàn)AN Ju-feng，LV Wei，HOU Ying，TIAN Bo-wen，LI Hui，DU Xin，GU Yi-han

(Department of Plastic Surgery，Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University，Beijing 100020， China)

Abstract:ObjectiveA new procedure is explored exclusively for phimosis to diminish bleeding during and post operation.Methods Pre-control bleeding instead of hemostasis was applied in the circumcision operation for phimosis to reduce bleeding during and post operation and to reduce oedema post-operation.ResultsFrom April 2004 to July 2008， forty-five patients with phimosis were operated with this procedure. The average bleeding amount during operation was 2～3 ml， and average capillary hemorrhage amount post operation was 1-2ml. There was only minimal edema. ConclusionsThis method is useful to diminish bleeding during and post operation and to reduce oedema.

Key words:phimosis;bleeding;redundant prepuce;circumcision

包莖是指包皮口狹小，不能向龜頭后面翻轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)的泌尿外科包莖矯治手術(shù)方法是應(yīng)用大組織剪刀于包皮背縱形剪開(kāi)，再環(huán)形剪除，然后再止血[1]，這種作法常常引起明顯術(shù)中出血和術(shù)后滲血，手術(shù)后的腫脹通常也比較嚴(yán)重，并會(huì)持續(xù)1周以上。為解決上述問(wèn)題，我科從2004年起對(duì)此方法進(jìn)行了改進(jìn)，用于45例包莖患者，取得了良好的效果。

1臨床資料

本組45例包莖患者，男性，年齡3～22歲，所有患者均有不同程度的包皮龜頭粘連，其中5例伴有龜頭感染，3例患者術(shù)前曾發(fā)生過(guò)龜頭嵌頓。

2手術(shù)方法

應(yīng)用1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，要切除的包皮局部不注射麻藥，將包皮展平，美藍(lán)標(biāo)記陰莖腹側(cè)和背側(cè)正中線切口，用兩把紋式鉗對(duì)稱夾于陰莖腹側(cè)正中線兩側(cè)，鉗尖達(dá)包皮系帶近端附著點(diǎn)處，用高頻單極電刀于兩鉗之間沿陰莖腹側(cè)正中線直接從皮膚表面切透至皮下，切開(kāi)包皮內(nèi)、外板，止于與紋式鉗尖平齊處。

觀察包皮龜頭粘連情況，小心剝離開(kāi)粘連，觀察是否存在解剖變異，仔細(xì)區(qū)分變異與粘連，剝離到完全暴露冠狀溝，徹底清除包皮垢，用碘伏再次消毒龜頭及包皮。用兩把小彎鉗對(duì)稱夾于陰莖背側(cè)正中線兩側(cè)，鉗尖達(dá)冠狀溝遠(yuǎn)端(圖1)，用電刀于兩鉗之間沿陰莖背側(cè)正中線直接從皮膚表面切透至皮下，切開(kāi)包皮內(nèi)、外板全層，止于與小彎鉗尖平齊處，形成左右兩個(gè)包皮瓣(圖2)。

在包皮瓣的內(nèi)板和外板表面，分別用美藍(lán)標(biāo)記切口連接陰莖腹側(cè)背側(cè)切口和腹側(cè)切口的近端形成環(huán)陰莖切口(圖3、圖4)，切口近端的皮膚需要保留。注意保留陰莖背側(cè)龜頭近端1cm×2cm的內(nèi)板組織。15＃手術(shù)刀沿上述標(biāo)記線切開(kāi)包皮內(nèi)板和外板的皮膚層，暴露包皮真皮下血管但不傷及，電刀逐層切開(kāi)(即逐層切斷全部血管和皮下組織)，直到切斷包皮瓣全層(圖5)，5-0可吸收線間斷縫合環(huán)形切口。龜頭如有創(chuàng)面涂抗生素油膏處理，紗布環(huán)形包扎，膠布固定。次日取下紗布不需包扎。

3結(jié)果

45例患者全部Ⅰ期成功，術(shù)后陰莖外觀接近正常，切口瘢痕不明顯，平均手術(shù)時(shí)間10～15min。無(wú)術(shù)后出血、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。平均術(shù)中出血量2～3ml，術(shù)后滲血1～2ml、術(shù)后僅有輕微水腫，一般在術(shù)后第7天左右消失。不需拆線，術(shù)后4周左右可吸收線結(jié)開(kāi)始吸收脫落。其中有2例患者包皮龜頭嚴(yán)重粘連，術(shù)中剝開(kāi)后龜頭形成較大面積的創(chuàng)面，經(jīng)10天左右換藥處理后愈合，同時(shí)伴中等程度水腫，7天左右消失。

4討論

4.1包莖手術(shù)的特點(diǎn)提示可以應(yīng)用電刀直接切開(kāi)皮膚：為保護(hù)皮膚切口邊緣不被電刀灼傷以免影響切口愈合，傳統(tǒng)觀念不能用電刀直接切開(kāi)皮膚的，如果需要用電刀，需要先用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚層，再用電刀切開(kāi)皮下組織。包莖手術(shù)需要先在切開(kāi)包皮遠(yuǎn)段暴露龜頭才能手術(shù)，而這段皮膚是最終要棄去的，即陰莖腹側(cè)和背側(cè)正中線切口是在棄去的皮膚上所做的切口，既然沒(méi)有皮膚灼傷的顧慮，根據(jù)此特點(diǎn)可以用電刀直接從皮膚表面切透至皮下，這種作法可以更有利于減少出血，并加快了手術(shù)速度。

4.2預(yù)控出血代替出血后止血：包皮手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血[2]，Rizvi 等報(bào)道傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)后出血率為52%[3]。出血的危害不在于出血量的多少，而在于導(dǎo)致的血腫和嚴(yán)重的水腫，未及時(shí)清除的血腫會(huì)導(dǎo)致感染和組織壞死；水腫又會(huì)導(dǎo)致皮膚磨擦破潰。因此減少出血對(duì)于包莖手術(shù)非常重要。傳統(tǒng)包莖矯治術(shù)應(yīng)用剪刀剪開(kāi)或手術(shù)刀切開(kāi)包皮遠(yuǎn)段腹側(cè)和背側(cè)正中線切口，再用電刀或結(jié)扎止血。由于包皮血管豐富，切開(kāi)后會(huì)導(dǎo)致較多的出血點(diǎn)，反復(fù)止血非常浪費(fèi)時(shí)間[4]；包皮手術(shù)止血比一般手術(shù)略困難，其原因在于包皮皮膚特點(diǎn)是雙層薄皮膚，皮下組織少，血管一旦縮回至切開(kāi)的皮膚邊緣內(nèi)，止血時(shí)容易灼傷皮膚邊緣。為了解決這種“先出血再止血”所帶來(lái)的問(wèn)題，我們提出了預(yù)先避免出血的“預(yù)控出血”想法，在包莖矯治術(shù)中主要包括兩種技術(shù)改進(jìn)：①對(duì)于陰莖腹側(cè)和背側(cè)正中線切口，用電刀直接從皮膚表面切透至皮下，切開(kāi)包皮內(nèi)、外板全層，基本可以實(shí)現(xiàn)無(wú)血操作；②對(duì)于環(huán)陰莖的切口，用手術(shù)刀劃開(kāi)包皮內(nèi)外板皮膚暴露真皮下血管，用電刀將所有血管連同皮下組織全部逐層切斷，變“逐點(diǎn)被動(dòng)止血”為“逐層預(yù)控出血”。預(yù)控出血的方法可以明顯減少術(shù)中術(shù)后出血，不需要止血，有效的縮短手術(shù)時(shí)間。

4.3包莖與包皮過(guò)長(zhǎng)的應(yīng)分別采用不同的手術(shù)方案：包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)雖然有相似之處，亦有很大不同。包皮過(guò)長(zhǎng)如無(wú)炎癥亦可不做手術(shù)，但包莖通常需要手術(shù)。包莖由于外口小，切開(kāi)包皮之前難以判斷包藏在里面的結(jié)構(gòu)，往往需要在手術(shù)臺(tái)上根據(jù)切開(kāi)包皮后情況隨機(jī)應(yīng)變，由于常存在包皮粘連，剝離開(kāi)粘連后內(nèi)板往往受損形成新鮮創(chuàng)面，故包莖術(shù)后水腫較單純包皮過(guò)長(zhǎng)嚴(yán)重。最難處理的是兩種情況：一是極其嚴(yán)重的包皮龜頭粘連，另一種是在粘連的同時(shí)伴有解剖變異。由于包莖存在以上困難，故手術(shù)難于包皮過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)效果也不如后者。以上特點(diǎn)決定了包莖應(yīng)該采用與包皮過(guò)長(zhǎng)不同的手術(shù)方法。包莖只能切除遠(yuǎn)段包皮，故根部包皮環(huán)切術(shù)不適用；包莖的包皮不能上翻，故包皮環(huán)亦不適用。包莖必須做陰莖腹側(cè)、背側(cè)切口，故可以用電刀直接切開(kāi)皮膚，包皮過(guò)長(zhǎng)則可以不做這兩個(gè)切口。

4.4 盡可能采取綜合措施減輕包莖術(shù)后水腫：由于在剝離龜頭包皮粘連時(shí)往往形成創(chuàng)面，所以包莖術(shù)后往往形成較包皮過(guò)長(zhǎng)更為嚴(yán)重的水腫，故就盡可能采取綜合措施減輕包莖術(shù)后水腫。包皮為疏松組織，且靠近龜頭這一站立位和坐位的陰莖最低點(diǎn)，液體“易進(jìn)難出”，故水腫不易消退，包皮長(zhǎng)期慢性水腫可能引起組織增生，外觀不良，故盡可能采用陰莖根部阻滯麻醉，盡量不要在包皮局部注射麻藥，更應(yīng)避免采用“水剝離”[5]等增加局部液體潴留的操作。減少出血可以減少組織間隙液體潴留，因此是減輕水腫的最為有效的措施之一。

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[收稿日期]2008-05-28[修回日期]2008-09-22

編輯/張惠娟