在臨床上經(jīng)常遇見小腿前面中下段皮膚軟組織缺損的患者。而脛腓骨開放骨折術(shù)后，骨與內(nèi)固定物外露，也時有發(fā)生，處理上也很棘手，處理不當(dāng)易造成下肢殘疾。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)面能獲得較好的臨床治療效果[1]。2005年12 月～2007年12月，筆者應(yīng)用脛后動脈穿支血管皮瓣鄰近轉(zhuǎn)位或形成島狀交腿移位對脛骨骨折后與鋼板外露創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)共 28例。獲得較理想的治療效果。

1應(yīng)用解剖

脛后動脈走行于小腿后橫肌間隔的內(nèi)側(cè)，位于比目魚肌與趾長屈肌之間。脛后動脈在全長發(fā)出2～7(多數(shù)4～5)支肌間隔筋膜皮膚穿支，口徑0.5～1.5mm，多分布于小腿的中下段。由于脛后動脈在小腿上部位于肌肉之間，位置較深，在小腿下部位于肌腱之間，位置較淺，故筋膜穿血管在上段蒂長(2.5～5.0cm)而徑粗，數(shù)目較少；在下段蒂短(0.2～1.1cm)而徑細(xì)，數(shù)目較多。這些穿血管垂直或斜向遠(yuǎn)側(cè)穿過深筋膜后，在深筋膜表面發(fā)出放射狀的分支(上升支、下降支、水平支)，相鄰穿支的上升支與下降支相互吻合，形成豐富的縱向血管弓，繼之分布于小腿內(nèi)側(cè)中下段的皮膚。雖然這些穿支血管發(fā)出的位置常不確定，但研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)踝尖上9～12cm、17～19cm和22～24cm處，恒定有3對較大的穿支存在[1]。

2資料和方法

2.1 一般資料：本組男 20例，女8 例，年齡16～56歲，平均32歲，致傷原因，交通傷21例，壓砸傷7例。所有患者均為脛腓骨骨折后皮膚壞死。軟組織缺損、骨外露部位脛骨上段2 例；脛骨中下段26例。缺損面積為12cm×8cm～6cm×5cm ，均用帶脛后動脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣手術(shù)修復(fù)。

2.1 手術(shù)方法：皮瓣的軸心線即為小腿中下段脛后動脈的投影線，在股骨內(nèi)側(cè)髁中點與內(nèi)踝與跟腱中點的連線上。皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點即為筋膜穿支在脛后動脈的發(fā)出點。根據(jù)脛骨外露創(chuàng)面情況，用多普勒超聲儀在小腿內(nèi)側(cè)皮膚未挫傷區(qū)探測出穿支血管，聽測肌間隔隙多個穿支均需標(biāo)記，并側(cè)重標(biāo)出離創(chuàng)面最近的相對粗大的穿支為蒂部。根據(jù)此穿支血管合理設(shè)計出縱向走行的皮瓣。先切開皮瓣后緣皮膚，沿深筋膜層向前分離到脛骨內(nèi)后緣，確定皮穿支發(fā)出部位并細(xì)心保護(hù)，然后切開皮瓣前緣，沿深筋膜層掀起皮瓣至脛骨內(nèi)后緣，最后切開皮瓣上緣，切斷隱神經(jīng)，結(jié)扎大隱靜脈及隱動脈，自上而下切斷脛骨內(nèi)后緣深筋膜至轉(zhuǎn)軸點，分離穿支血管束，并帶1～2cm 寬的筋膜蒂，保持穿支蒂血管位置不變，皮瓣順行、逆行、形成島狀或交腿轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。供區(qū)植皮覆蓋。

2.3 結(jié)果：術(shù)后皮瓣均成活。1例皮瓣下有少量滲出，傷口經(jīng)換藥延遲愈合。其余傷口均Ⅰ期愈合。

2.4 典型病例

2.4.1 典型病例1：患者，男，26歲，因車禍傷致右脛腓骨開放粉碎性骨折，皮膚軟組織大片挫傷。在本院創(chuàng)傷科急診行清創(chuàng)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、游離斷層皮片移植術(shù)。術(shù)后脛前部部分皮膚壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面沒能愈合，脛骨、鋼板外露，轉(zhuǎn)我科治療。查體見右小腿有大片環(huán)狀瘢痕，脛前有6cm×4cm大小的皮膚缺損，脛骨、鋼板外露。其周圍沒有可利用的皮瓣，受傷時血管也有損傷。因此，我們選擇了對側(cè)小腿作為皮瓣的供區(qū)。設(shè)計了18cm×6cm大小的皮瓣。用脛后動脈穿支血管皮瓣形成島狀交腿移位對脛骨外露創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。供區(qū)植皮修復(fù)。術(shù)后皮瓣成活良好，傷口愈合好（圖1）。

2.4.2 典型病例2：患者，男 32歲，因車禍傷致右小腿上端前側(cè)皮膚軟組織缺損 8cm×7cm，伴有脛骨、鋼板外露，清創(chuàng)后設(shè)計以多普勒血流儀測定的脛后動脈皮穿支為血管蒂及轉(zhuǎn)軸點，在設(shè)計軸線上切取12cm×7cm皮瓣順向轉(zhuǎn)位90°修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面游離植皮修復(fù)。皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合(圖2)。

3討論

各種暴力致脛腓骨開放粉碎性骨折，傷后脛前皮膚軟組織壞死缺損，骨質(zhì)、鋼板外露臨床上經(jīng)常發(fā)生。骨折端和或內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的處理是創(chuàng)傷骨科中很棘手問題之一，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，在控制感染的基礎(chǔ)上，徹底清除壞死組織，盡早合理應(yīng)用血供可靠的皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，可有效地減少因炎性肉芽組織浸潤或長時間骨外露引起的骨壞死、骨不連、骨感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。臨床上脛骨開放性骨折往往合并局部皮膚挫傷撕脫，術(shù)后皮膚壞死。用局部皮瓣修復(fù)受到一定的限制，游離皮瓣常用于修復(fù)小腿較大創(chuàng)面，且其顯微外科技術(shù)要求高，有一定的風(fēng)險性。而應(yīng)用小腿知名血管的脛后動脈穿支的筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，遵循皮瓣盡量不損傷主干血管的原則，手術(shù)方法簡便，血供可靠，尤其適合于小腿中下段脛骨外露創(chuàng)面的覆蓋。脛后動脈在小腿內(nèi)側(cè)中、下部發(fā)出穿支血管，在內(nèi)踝尖上9～12cm、17～19cm和22～24cm處，恒定有3對較大的穿支存在。脛骨骨折術(shù)后脛前皮膚壞死缺損、骨和內(nèi)固定物外露時，根據(jù)骨外露創(chuàng)面部位及小腿部皮膚挫傷情況，合理利用小腿內(nèi)側(cè)未挫傷區(qū)域的知名血管的穿支制成合理的鄰近筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)位，是修復(fù)此類創(chuàng)面的較好方法之一。脛骨中下段創(chuàng)面常選用帶脛后動脈內(nèi)側(cè)穿支血管的筋膜蒂皮瓣順行、逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)，若小腿內(nèi)側(cè)皮膚挫傷明顯者，或周圍沒有可選用的皮瓣時，可用對側(cè)形成島狀交腿移植。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾個要點：根據(jù)術(shù)前多普勒在小腿內(nèi)側(cè)未挫傷區(qū)測聽的情況，術(shù)中選擇離創(chuàng)面較近的穿支血管作為皮瓣筋膜蒂設(shè)計及切取的標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面清創(chuàng)一定要徹底，尤其對深部失活的組織更應(yīng)積極切除，包括對骨組織的清創(chuàng)使創(chuàng)面相對新鮮，以達(dá)到Ⅰ期愈合。早期外露的內(nèi)固定常可不用取出。皮瓣切取時，先從皮支血管穿出側(cè)解剖游離，能更容易地找出皮支血管，提高皮瓣切取的成功率[4]。皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時將蒂部充盈的淺靜脈結(jié)扎以免遠(yuǎn)端靜脈血倒灌加重皮瓣腫脹，從而影響皮瓣血供。

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[收稿日期]2008-04-21[修回日期]2008-09-15

編輯/張惠娟