[摘要]目的：初步總結(jié)應(yīng)用帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及OSTEOSET T治療脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露的效果。方法：本組11例，男9例，女2例。年齡22～51歲，平均39歲。左側(cè)7例，右側(cè)4例。為開放性骨折，均存在較大面積骨外露(10～18cm2，平均12cm2)。合并骨缺損6例。手術(shù)時徹底清除病灶組織并取出內(nèi)固定物，局部植入OSTEOSET T顆粒，切取逆行或順行帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋骨外露區(qū)。結(jié)果：本組11例均獲隨訪，隨訪3～12個月，平均9個月。所有肌筋膜皮瓣均成活，無皮緣壞死，所有感染均治愈。4例切口Ⅰ期愈合，7例術(shù)后局部滲液2～6周，細菌培養(yǎng)無菌生長，均經(jīng)局部換藥后愈合。6例合并骨缺損者5例不需Ⅱ期植骨，1例經(jīng)Ⅱ期植骨后修復(fù)。結(jié)論：應(yīng)用帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及治療脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露，可以獲得比較理想的療效。

[關(guān)鍵詞]皮瓣；OSTEOSET T；脛骨骨折；感染；骨外露

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）10-1424-03

Treament of bone infection and exposure in tibial fracture after operation withneuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT

XIE Wei-ning，YANG Ying-nian，WU Zu-jun

(Department of Osteopathy and Bone tumour，Yulin Orthopedics Hospital，Yulin 537000，Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the curative effect of neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT on patients with bone infection and exposure in tibial fractur.MethodsFrom June 2005 to September 2007， 11 patients (6 cases with bone defect) with bone infection and exposure in tibial fracture were operated. All cases were open facture and with biggish area bone exposure(10～18cm2，average 12 cm2). All cases were treated by neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT after the surgery. ResultsAll the 11 cases were followed up for 3 to 12 months(average 9 months). Four cases were healing by first intention， and 7 cases were healing by second intention. One of the 6 cases with bone defect was healing by second bone graft， five of the 6 case were healing without second bone graft.ConclusionsTreament of bone infection and exposure in tibial fracture with neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETTis a perfect technique.

Key words: flap; OSTEOSETT; tibial fracture; infection; bone exposure

脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露是骨科常遇到的棘手問題。如何同時取得良好的軟組織覆蓋和長效的局部抗感染能力是骨科醫(yī)師努力研究的方向。筆者2005年6月～2007年9月應(yīng)用帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及OSTEOSET T治療脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露，取得良好效果，報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組11例，其中男9例，女2例；年齡22～51歲，平均39歲；左側(cè)7例，右側(cè)4例；致傷原因：交通傷8例，重物壓傷1例，高處墜落傷1例，爆炸傷1例；損傷部位：上段損傷3例，中段損傷5例，下段損傷3例；合并骨缺損6例；均為開放性骨折，存在較大面積骨外露(10～18cm2，平均12cm2)。病程：3個月到5年，平均1.5年。肌筋膜皮瓣及OSTEOSET T植入治療前的治療方式：7例在清創(chuàng)后即行鋼板內(nèi)固定，4例為清創(chuàng)傷口愈合后行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；所有患者在內(nèi)固定術(shù)后經(jīng)0～3次病灶清除術(shù)，其中0次者6例，1次者2例，2次者2例，3次者1例；接受病灶清除術(shù)者均已經(jīng)在首次病灶清除術(shù)時取出內(nèi)固定。所有病例均行細菌培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌2例，克氏微球菌2例，陰溝腸桿菌1例；對妥布霉素敏感3例，耐藥4例；細菌培養(yǎng)陰性4例。

1.2 方法：術(shù)前根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果或臨床經(jīng)驗靜脈應(yīng)用抗生素7～10天。手術(shù)時取出原內(nèi)固定物，徹底清除病灶組織，局部植入OSTEOSET T顆粒，根據(jù)骨外露的具體部位切取逆行或順行帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋骨外露區(qū)，皮瓣下放置負壓引流，供區(qū)缺損適當(dāng)縮小創(chuàng)面， 切取中厚皮片移植。根據(jù)骨折穩(wěn)定情況使用外固定支架或石膏外固定。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用敏感抗生素2周，2周后即使局部有滲液也不再靜脈使用抗生素。

1.2.3 典型病例：某男，33歲，因車禍致傷左小腿骨折術(shù)后并骨外露3個月入住我科治療，查體：患者左脛骨中上段骨折骨外露，有螺釘內(nèi)固定并外露，有外固定支架固定，脛前有一16cm×8cm創(chuàng)面。術(shù)中清創(chuàng)后切取逆行帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，病灶區(qū)植入OSTEOSET T顆粒，皮瓣覆蓋，供區(qū)用中厚皮片覆蓋并打包包扎。保留外固定支架。術(shù)后皮瓣皮片完全愈合。見圖1～圖6。

2結(jié)果

本組11例均獲隨訪，隨訪3～12個月，平均9個月；所有肌筋膜皮瓣均成活，無皮緣壞死； 4例切口Ⅰ期愈合，7例術(shù)后局部滲液2～6周，細菌培養(yǎng)無菌生長，均經(jīng)局部換藥后愈合；所有感染均治愈；6例合并骨缺損者5例不需Ⅱ期植骨，1例經(jīng)Ⅱ期植骨后修復(fù)。

3討論

自1992 年Masquelet等[1]和1994 年Hasegawa等[2]報道遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復(fù)小腿下1/3 和足踝創(chuàng)面的成功經(jīng)驗，該皮瓣以其突出的優(yōu)點，獲得了廣泛的臨床應(yīng)用。但筋膜組織的代謝率不如肌肉組織高，筋膜皮瓣的抗感染能力不及肌皮瓣強。為了使該血供系統(tǒng)更加適用于伴有骨髓炎感染或較大死腔的深部創(chuàng)面，2001 年Le Fourn 等[3]通過解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)深層的腓腸肌血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管軸之間亦有交通吻合，成功地切取帶肌肉的遠端蒂腓腸肌筋膜皮瓣，充分利用了肌肉代謝率高、抗感染能力強的優(yōu)點。張發(fā)惠等[4]研究證實：腓動脈肌間隔穿支有6～10 支， 外徑0.5～1.6mm， 最遠的動脈穿支距外踝上（1.0±1.3）cm，外徑（0.6±0.2）mm。穿支分出骨膜動脈、肌支、營養(yǎng)腓骨和比目魚肌外側(cè)半。穿支穿過深筋膜時， 發(fā)出深筋膜支、皮支、皮神經(jīng)淺靜脈血管， 構(gòu)成腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管鏈。腓腸外側(cè)動脈發(fā)出2～5支，外徑0.2～1.2mm 肌皮穿支， 營養(yǎng)腓腸肌外側(cè)頭及相應(yīng)區(qū)域皮膚。并認為腓腸神經(jīng)- 小隱靜脈營養(yǎng)血管與肌、骨、皮營養(yǎng)血管同源， 可形成以腓動脈的肌間隔動脈終末穿支遠端蒂復(fù)合瓣。許令余等[5]應(yīng)用改進的帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆、順行島狀皮瓣對小腿骨外露感染及慢性骨髓炎等病例進行充填覆蓋修復(fù)，臨床應(yīng)用9 例， 獲得滿意效果。

我們在應(yīng)該過程中體會到該皮瓣有如下優(yōu)缺點：優(yōu)點：①帶蒂轉(zhuǎn)移，不需顯微外科技術(shù)吻合血管，操作簡單，容易開展，便于各級醫(yī)院開展，容易普及；②在同一肢體手術(shù)，解剖層次淺，手術(shù)一次完成，耗時短，減少手術(shù)并發(fā)癥；③不犧牲肢體主要血管，對傷肢血供破壞少，適應(yīng)證較帶主干動脈的逆行島狀皮瓣更廣，無需Allen 試驗；④皮瓣供區(qū)和蒂部形成范圍寬大，可以滿足大部分小腿和足踝部創(chuàng)傷缺損修復(fù)的需要；⑤肌皮瓣血管構(gòu)筑較完整、血運更豐富，代謝率高給局部帶來充足的氧分、抗感染力增強，局部感染更容易控制，骨折更容易愈合；⑥屬局部區(qū)域性皮瓣，轉(zhuǎn)移的組織與受區(qū)相近，適應(yīng)性好；⑦屬于生理性皮瓣，成活可靠；⑧帶有皮神經(jīng)，在受區(qū)進行吻合可恢復(fù)保護性感覺功能；⑨不固定肢體，病人痛苦少，利于早期活動和功能康復(fù)。缺點主要有：①由于全部或部分腓腸神經(jīng)近端切斷，會導(dǎo)致小腿下段或足背外側(cè)部小區(qū)域感覺障礙；②部分皮瓣術(shù)后腫脹顯著，有一定的壞死率，主要與設(shè)計其皮瓣內(nèi)的靜脈回流有關(guān)[6-7]，須加注意；③犧牲一條主要回流靜脈；④供區(qū)不美觀，皮瓣切取較大需植皮覆蓋時，影響小腿美觀；

OSTEOSET T[8]是一種獨特的醫(yī)用可降解硫酸鈣骨移植替代品，其中含有4%的妥布霉素，特別適用于預(yù)防和治療感染。該產(chǎn)品在新骨形成過程中逐漸爬行替代而起到骨傳導(dǎo)支架的作用，同時以一定速率釋放妥布霉素。妥布霉素只釋放于損傷部位，在保持缺損區(qū)治療水平含量的同時維持全身低濃度抗菌素水平，從而既保證了新骨在缺損區(qū)的形成，又消除了潛在的系統(tǒng)性副作用。OSTEOSET T顆?？梢蕴峁┗颊咦约汗羌毎L的一個生物框架。伴隨著新骨形成 (平均4～8周)，這些顆粒以一定的速率吸收。OSTEOSET T的加工程序和仔細選擇的基質(zhì)形成一種特殊尺寸和形狀的單晶體結(jié)構(gòu) ，其吸收率與新骨形成率一致。沒有健康骨和骨膜 ，硫酸鈣不能刺激骨誘導(dǎo)。OSTEOSET T最顯著的優(yōu)點是與新生骨生長率相一致的自然吸收率 ，伴隨著OSTEOSET T顆粒的吸收 ，新生骨重新塑形 ，恢復(fù)解剖特性的結(jié)構(gòu)特性。范存義等[9]應(yīng)用負載妥布霉素的硫酸鈣（OSTEOSET T）治療慢性骨髓炎及合并骨缺損中觀察到部分病例有骨再生、新骨形成的現(xiàn)象。本組6例合并骨缺損者5例不需Ⅱ期植骨，1例需Ⅱ期植骨后修復(fù)，而該患者病灶區(qū)骨質(zhì)硬化明顯，骨膜缺失，局部血供差，硫酸鈣的骨誘導(dǎo)作用不能獲得充分激活是其主要原因。

我們應(yīng)用帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及OSTEOSET T治療脛骨骨折術(shù)后感染并骨外露，使創(chuàng)面獲得良好覆蓋的同時局部具備較好的抗感染能力，實現(xiàn)了Ⅰ期抗感染和填補骨缺損，部分病人不需Ⅱ期植骨，縮短了療程，減少患者負擔(dān)，不失為治療該類患者的理想方法。

[參考文獻]

[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.

[2]Hasegawa M，Torii S，Katoh H，et al.The distally based superficial sural artery flap [J].Plast Reconstr Surg，1994，93(5):1012-1020.

[3]Le Fourn B，Caye N，Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap:anatomic study and application for filling leg or foot defects [J].Plast Reconstr Surg，2001，107（1）:67-72.

[4]張發(fā)惠，鄭和平，宋一平，等. 腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管遠端蒂復(fù)合瓣的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(4):357-360.

[5]許令余，寧金龍，李小靜，等. 帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 組織工程與重建外科雜志，2007，3(2)：80~82.

[6]張世民，劉大雄，張連生，等.遠端蒂皮瓣的血液特征及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1998，16（2）：103－106.

[7]康 安，熊明根，張世明.遠端蒂皮瓣的靜脈回流[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2001，19(2):188-190.

[8]寧志杰. 奧斯汀- 骨移植替代物[J].中國矯形外科雜志，2000，7(6):593-594.

[9]范存義，湯林祥，吳文革，等.負載妥布霉素的硫酸鈣治療慢性骨髓炎及合并骨缺損的療效評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(10):954-956.

[收稿日期]2008-06-21[修回日期]2008-09-25

編輯/張惠娟