關(guān)鍵詞：流行性乙型腦炎；診治；中西醫(yī)結(jié)合治療
　　中圖分類(lèi)號(hào)：R512.32
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007—2349(2008)05—0009—02
　　
　　流行性乙型腦炎(簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦)，是由日本乙型腦炎病毒(JEV)引起的常見(jiàn)病毒性腦炎，全球每年病死人數(shù)超過(guò)1萬(wàn)人，是以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，臨床癥狀以發(fā)熱、頭痛、抽搐為主，重癥者伴中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20％～50％，可有后遺癥，嚴(yán)重威脅患者生命與健康。2007年5月～8月云南西雙版納州乙腦流行，而且病情危重，引起云南省及國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)高度重視，并指派專(zhuān)家對(duì)其診治進(jìn)行指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。
　　
　　1、臨床資料
　　
　　1．1一般資料本組患者共41例，均符合乙腦診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。其中男22例，女19例；0～10歲24例，11～20歲8例，21～30歲5例，大于30歲4例，年齡最小11月，最大54歲，平均13.07歲；輕型4例，普通型13例，重型18例，極重型6例。所有病例均未進(jìn)行預(yù)防接種。
　　
　　1．2臨床表現(xiàn)本組41例患者中均有發(fā)熱(100％)，意識(shí)障礙31例(75％)，頭痛、嘔吐23例(56％)，病理反射陽(yáng)性20例(48％)，肢體癱瘓15例(37％)，腦膜刺激征12例(29％)，抽搐8例(20％)，失語(yǔ)5例(12％)。其中病程最長(zhǎng)7天，最短2天。
　　
　　1．3并發(fā)癥41例患者中合并心肌損傷24例(59％)，肺炎10例(24％)，呼吸衰竭7例(17％)，繼發(fā)性癲癇5例(12％)，泌尿系感染3例(7％)，上消化道出血2例(4％)，腦出血1例(2％)，胸腔積液積氣1例(2％)。
　　
　　1．4輔助檢查
　　1．4．1實(shí)驗(yàn)室檢查外周血：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×10⁹/L者7例(17％)；>10×10⁹/L者34例(83％)，其中10～15×10⁹/L者13例(32％)，15～20×10⁹/L者11例(27％)，>20×10⁹/L者10例(24％)。中性粒細(xì)胞>60％者36例(88％)。腦脊液檢查：顱內(nèi)壓增高者37例(在220～250mmHO之間)，正常者4例。常規(guī)檢查白細(xì)胞正常者11例(26％)，異常者30例(64％)，其中在10～50×10⁶/L者7例(17％)，在50～100×10⁶/L者10例(24％)，100～200×10⁶/L者10例(24％)，>200×10⁶/L者3例(7％)；生化檢查蛋白均升高，糖定量均正常。乙腦特異性抗體：IgM陽(yáng)性者25例。
　　1．4．2腦電圖檢查異常者21例，其中重度異常8例，中度異常2例，輕度異常11例，正常11例，9例因病情危重或患者不配合未行腦電圖檢查。
　　1．4．3頭顱磁共振異常者14例，正常者18例，9例因病情危重或患者不配合未行磁共振檢查。
　　
　　2、治療方法
　　
　　2．1西藥治療
　　2．1．1降溫　物理降溫可用30％酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。上述方法效果不顯時(shí)，可采用亞冬眠療法，肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg。
　　2．1．2驚厥或抽搐　應(yīng)根據(jù)驚厥、抽搐原因采取針對(duì)性的措施。(1)多數(shù)抽搐者，降溫后即可止驚。(2)呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應(yīng)及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢。(3)腦水腫或腦疝者，應(yīng)立即采用脫水劑治療。一般可用20％甘露醇1～1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴。必要時(shí)作氣管切開(kāi)。(4)低血鈣引起的抽搐應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑。(6)由腦性低血鈉引起的抽搐可用3％鹽水滴注，因腦水腫與低鈉血癥互為因果。
　　2．1．3激素治療　因激素有免疫抑制和減輕腦水腫的作用，故所有病例均加用激素治療，地塞米松10～20mg/日，兒童酌減，療程一般為5～7天，病情危重者給予甲基強(qiáng)的松龍5～10mg/kg·d沖擊療法方案。
　　2．1．4營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞
　　可選用腦復(fù)康、肌氨肽甘及醒腦靜等治療。
　　2．1．5丙種球蛋白的應(yīng)用　丙種球蛋白含有廣譜抗細(xì)菌和病毒病原體IgG抗體，具有調(diào)理、中和病原體及毒素的作用，同時(shí)具有提高機(jī)體免疫力的作用。故重癥乙腦患者使用靜脈丙種球蛋白后可以直接抗病毒并提高機(jī)體抵抗力，達(dá)到提高療效的目的。且注射用丙種球蛋白能縮短意識(shí)障礙時(shí)間，對(duì)驚厥控制有顯著療效。
　　2．1．6抗病毒治療　流行性乙型腦炎病毒引起的大腦炎性病變，在急性期，首先應(yīng)選用抗病毒治療，到目前為止未發(fā)現(xiàn)理想的抗病毒藥物，可應(yīng)用病毒唑、炎琥寧等治療。病毒唑15mg/kg·d加入葡萄糖溶液中靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)用3天，可縮短病程，降低呼吸衰竭及后遺癥。故認(rèn)為JEV對(duì)病毒唑十分敏感，早期應(yīng)用可有效抑制周?chē)杭爸袠猩窠?jīng)系內(nèi)的病毒復(fù)制。亦有有強(qiáng)力寧與病毒唑治療，同源免疫核糖核酸與病毒唑干擾素與病毒唑聯(lián)合應(yīng)用，取得較好療效的報(bào)道。
　　2．1．7呼吸衰竭的治療　首先保持呼吸道暢通，定時(shí)翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。另給氧及氣管切開(kāi)，凡有昏迷、反復(fù)抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺，肺部呼吸音減弱或消失，反復(fù)吸痰無(wú)效者，應(yīng)及早氣管切開(kāi)。呼吸興奮劑和脫水劑的使用。必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)。
　　2．1．8并發(fā)癥的處理　合并肺部感染、尿路感染、口腔霉菌感染者均按藥敏給與相應(yīng)治療，合并消化道出血者給予止血及制酸治療，合并腦出血者給止血及加強(qiáng)脫水處理，合并癲癇者給抗癲癇治療。合并胸腔積液積氣者行胸腔閉式引流。
　　2．1．9恢復(fù)期及后遺癥的處理　恢復(fù)期治療主要以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，輔以針灸治療。條件允許者可行高壓氧治療。
　　2．2中藥治療　成人以清開(kāi)靈注射液40mL加入5％葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日2次；小兒按每公斤體重1，5mL/日清開(kāi)靈注射液加入5％葡萄糖注射液中。分2次靜脈滴注。療程10天。
　　
　　3、療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　
　　3．1療效標(biāo)準(zhǔn)　治愈：臨床癥狀消失，血象、腦脊液、腦電圖恢復(fù)正常，不遺留任何后遺癥；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，血象、腦脊液、腦電圖有所恢復(fù)，部分患者留有肢體功能障礙及智力障礙等后遺癥；無(wú)效：病情無(wú)好轉(zhuǎn)或死亡。
　　
　　3．2治療結(jié)果　所有病人入院后經(jīng)積極脫水降顱壓、抗感染、抗病毒、短期應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療，病情危重患者加用丙種球蛋白治療，昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)飲食，7例病人因呼吸衰竭給呼吸機(jī)治療，其中4例病情危重改為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，合并癥給予相應(yīng)的處理。經(jīng)治療41例病人中治愈17例，好轉(zhuǎn)18例，死亡2例，自動(dòng)出院2例，隨訪已死亡，目前有2例仍住院治療，病情危重，輔以呼吸機(jī)輔助呼吸。
　　
　　4、討論
　　
　　雖然疫苗接種的普及使乙腦發(fā)病率大大降低，但病死率致殘率仍較高，即使在疫苗接種者中仍有一定的發(fā)病率。這可能與乙腦病毒的抗原變異有關(guān)，早在1954年就有乙腦病毒抗原變異株的報(bào)道，本組病例起病急驟，高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，熱峰超過(guò)40℃，抽搐頻繁，意識(shí)障礙程度深，繼發(fā)感染者，預(yù)示病情重，病死率高，后遺癥發(fā)生率高。本組41例病例，進(jìn)入恢復(fù)期有精神癥狀者5例(12％)其中智能障礙、失語(yǔ)、肢癱多見(jiàn)。有各種后遺癥出現(xiàn)者11例(26％)與既往報(bào)告25％相接近。
　　值得注意的是，CSF正常不能排除乙腦，本組有11例CSF正常，而血乙腦病毒IgM(+)而診斷，該類(lèi)病變多在腦實(shí)質(zhì)，可能腦膜炎癥程度較輕，故CSF細(xì)胞數(shù)輕度升高甚至無(wú)變化，且CSF細(xì)胞數(shù)與病情輕重?zé)o相關(guān)性，但腦實(shí)質(zhì)病變重，故臨床癥狀重，恢復(fù)期精神癥狀多見(jiàn)。
　　本組患者成人有9例(22％)，考慮近年由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，成人和老人的發(fā)病率相對(duì)增加1。老年人流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)均有高熱，出現(xiàn)昏迷時(shí)間早，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，部分伴循環(huán)衰竭及腦疝，病死率高，多并發(fā)肺部感染、尿路感染；消化道出血；心肌損害等。總之，乙型腦炎目前尚無(wú)特效藥物，以綜合治療為主，應(yīng)盡早控制高熱，驚厥，減輕腦水腫，防止腦疝發(fā)生。減輕腦損害，促進(jìn)康復(fù)。高熱，驚厥，意識(shí)障礙是本病的主要特征，呼吸衰竭則是本病致死的主要原因。所以，要降低患者的死亡率及致殘率，應(yīng)積極處理以上癥狀，予強(qiáng)有力的對(duì)癥處理。中醫(yī)認(rèn)為乙型腦炎為暑溫、暑痙、暑風(fēng)、暑厥等證候，臨床表現(xiàn)為氣營(yíng)兩感，熱極生風(fēng)，痰迷心竅，屬溫病范疇，治療的關(guān)鍵是醒腦開(kāi)竅。
　　清開(kāi)靈注射液由牛黃、郁金、水牛角、黃芩、珍珠母、銀花、梔子、板藍(lán)根等組成，具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開(kāi)竅及改善腦循環(huán)。抑制病毒復(fù)制等作用，有關(guān)學(xué)者對(duì)清開(kāi)靈成分作抗病毒實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)天然牛黃對(duì)乙腦病毒有直接殺滅作用?？筛纳蒲毫髯冃院湍X部微循環(huán)，有利于腦組織供血供氧化反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞的作用。與甘露醇、地塞米松協(xié)同作用，可最大程度地保護(hù)腦細(xì)胞，使其功能盡快恢復(fù)，減輕并發(fā)癥，使昏迷程度減輕，患者得到很大程度的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。
　　乙腦是由蚊子傳播的，因此，防蚊、滅蚊非常重要。流行性乙型腦炎的預(yù)防應(yīng)從消滅傳播媒介、強(qiáng)化宿主動(dòng)物的免疫和管理，加強(qiáng)易感兒童或成人在乙腦流行季節(jié)前的接種免疫等方面抓起，本組41例病例均未行預(yù)防接種，故今后應(yīng)加強(qiáng)兒童及流動(dòng)人口的計(jì)劃免疫，同時(shí)也要重視成人的計(jì)劃免疫。乙腦疫苗可使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)乙腦病毒的抵抗力，消滅進(jìn)入人體的乙腦病毒，防止乙腦發(fā)病。乙腦疫苗一般在每年的4～5月份進(jìn)行預(yù)防注射，為的是在乙腦流行前人體有足夠的時(shí)間產(chǎn)生抵抗力。注射乙腦預(yù)防疫苗時(shí)應(yīng)注意：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和過(guò)敏體質(zhì)者禁用，正在發(fā)熱和患其他疾病的人應(yīng)暫緩注射。當(dāng)?shù)赜屑毙詡魅静×餍袝r(shí)應(yīng)延期接種乙腦疫