翁文水　沈國權(quán)

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥推拿治療機理多源性卡壓學(xué)說

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的脊柱疾病，是腰腿痛常見的重要原因。臨床實踐表明，非手術(shù)療法能使90％以上的腰椎間盤突出癥患得到緩解，以至痊愈。推拿療法是非手術(shù)治療的主要治療手段，目前對推拿治療機理眾說紛紜。傳統(tǒng)的說法是椎間盤復(fù)位說和改變神經(jīng)根與椎間盤的位置關(guān)系，但大量病例影像學(xué)顯示患者癥狀體征消失后椎間盤的位置基本沒改變，因此，推拿對突出的椎間盤很難直接地有所作為。那么推拿是通過哪些作用途徑，使腰椎間盤突出癥的癥狀體征消失呢?筆者復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對其治療機理提出新的觀點。

1腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理

1．1傳統(tǒng)認(rèn)識對于腰椎間盤突出癥產(chǎn)生腰腿疼痛的機理，主要有三種學(xué)說：機械性壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說、自身免疫學(xué)說。

1．2神經(jīng)的多源性卡壓學(xué)說外周神經(jīng)的每一單處壓迫都可引起軸漿流的減少，但可能尚不足以單獨引起臨床癥狀，而多處壓迫作用的綜合疊加，將導(dǎo)致出現(xiàn)功能障礙的臨床癥狀。1973年upton和McCo-mas首次提出了雙卡綜合征(Doubleerushsyndrome，DCS)的概念，認(rèn)為由于神經(jīng)近端受壓，可導(dǎo)致軸漿運輸變慢或減少，從而使該神經(jīng)其他部位對卡壓的易感性增高。而且一個輕微卡壓引起的軸漿運輸減少不至于引起神經(jīng)退行性變，即不出現(xiàn)臨床癥狀，但當(dāng)?shù)诙€卡壓慢慢出現(xiàn)時可加重軸漿流的減少，使之低于遠(yuǎn)端神經(jīng)退變的安全閾值，從而出現(xiàn)臨床癥狀。Baba和shimD0的實驗給這個假說提供了理論依據(jù)。Dahin等經(jīng)實驗研究，遠(yuǎn)端神經(jīng)卡壓可引起軸流逆向運輸障礙而引起神經(jīng)胞體變化，從而可導(dǎo)致近端神經(jīng)的再次卡壓，由此提出逆向雙卡fReverse doublecrush syndrome，RDCSI的理論。Maehnnon定義多卡綜合征(multiple erushsyndrome，MCS)為：一根神經(jīng)可以在多處卡壓，也可以在單一解剖部位的多點受壓，其中任何一點均不引起癥狀，然而它們結(jié)合在一起就足以引起明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。這是腰椎間盤突出癥的重要發(fā)病機制。

可以這樣理解，突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫是原發(fā)性卡壓，而當(dāng)有扭傷或肌肉痙攣、勞損時，下位神經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性卡壓，當(dāng)原發(fā)性卡壓與繼發(fā)性卡壓對神經(jīng)軸流的影響達(dá)到一定程度即出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。這就可以解釋為什么一些陳舊性腰椎間盤突出的患者平時沒有癥狀，而在輕微扭傷后出現(xiàn)典型腰椎間盤突出癥表現(xiàn)，去復(fù)查CT或MRI突出并沒有比以前加重。同樣，也可以解釋一部分病人行髓核摘除術(shù)后，殘留下肢部分癥狀，即手術(shù)后綜合征。

2推拿治療腰突癥的機理認(rèn)識及存在問題

2．1推拿治療腰突癥機理的傳統(tǒng)認(rèn)識綜合文獻(xiàn)研究，推拿治療腰突癥主要通過以下途徑：使突出物回納；減輕椎管內(nèi)壓力的作用；解除椎間盤對神經(jīng)根的壓迫；改變神經(jīng)根與椎間盤的位置關(guān)系；松解神經(jīng)根粘連作用、緩解炎性刺激；調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液、提高痛閾的作用；調(diào)節(jié)血液動力平衡的作用；恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡的作用。

2．2推拿治療腰突癥機理傳統(tǒng)認(rèn)識存在的問題自從1934年Mixter和Bart首次作腰突癥手術(shù)以來，很多學(xué)者認(rèn)為機械性壓迫神經(jīng)根是引起腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。眾多學(xué)者對腰椎間盤突出癥的治療集中在如何解除突出物對神經(jīng)根的壓迫上，并由此推測減壓也是推拿治療的機理之一。有文獻(xiàn)報道，推拿手法可通過對突出髓核的還納、變位破裂、萎縮變性來解除神經(jīng)根的機械壓迫。然而，有研究表明，事實并非如此。胡有谷通過手法治療前后的CT和MRI對比研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出的形態(tài)、大小和部位仍同推拿前，從而說明癥狀緩解的原因并非椎間盤復(fù)位。張顯崧等通過用腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥患者前后MRI結(jié)果進(jìn)行對比測量，結(jié)果顯示治療前后突出椎間盤突出的程度無明顯差異。表明手法并不能使突出的髓核還納也不能改變神經(jīng)根與椎間盤的位置關(guān)系。

3推拿治療腰突癥的機理新認(rèn)識

腰椎間盤突出癥是多源性卡壓的結(jié)果，神經(jīng)軸流是雙向性的，上位卡壓可影響下位軸流，下位的卡壓亦可影響上位的軸流。上位卡壓的糾正可改善下位的軸流，而下位卡壓的糾正亦可改善上位之軸流。筆者認(rèn)為，推拿治療腰椎間盤突出癥的機理，主要是松解周圍性卡壓點，改善神經(jīng)上位之軸流，從而使腰椎間盤突出癥的癥狀體征逐漸緩解、乃至消失。這就可以理解為什么推拿治療后，復(fù)查CT突出大小無改變，而臨床癥狀體征均消失。根據(jù)這一理論，推拿從解除繼發(fā)性卡壓人手治療腰突癥，在治療腰椎間盤突癥時就可以做到有的放矢，對神經(jīng)根及坐骨神經(jīng)易出現(xiàn)卡壓的點進(jìn)行重點松解，既可以節(jié)省時間，又能提高療效。以下對其易卡點作簡要論述。

3．1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一后支腰脊神經(jīng)出椎間孔后分為三支，即脊膜支、前支和后支。后支分出后向后行，經(jīng)骨纖維孔至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支較細(xì)，自后支分出后，繞上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，進(jìn)入乳突和副突之間的骨纖維管，至椎板后面，分布于椎后關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)方的結(jié)構(gòu)，如棘間肌、多裂肌、黃韌帶、椎后關(guān)節(jié)囊、棘上韌帶、棘間韌帶等。腰間盤突出后，上下關(guān)節(jié)突錯移可使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支扭曲、牽拉，椎后關(guān)節(jié)周圍急性炎性刺激及慢性炎癥所致的粘連、攣縮可使腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支卡壓刺激而產(chǎn)生腰痛。如果累及腰神經(jīng)后外側(cè)支則可引起腰臀痛。

3．2椎間孔卡壓腰脊神經(jīng)根離開硬膜到椎間孔外口要經(jīng)過一骨纖維管道，其包括兩個部分，即側(cè)隱窩和由它向前外下方延伸的椎間孔神經(jīng)管。椎間孔神經(jīng)管內(nèi)不僅有神經(jīng)根、椎間動靜脈通過，還存在著由結(jié)締組織構(gòu)成的一些纖維隔。纖維隔在椎間孔管外口附著于橫突根部及橫突間韌帶，將外口分為上、下二孔，腰神經(jīng)根由下孔通過。椎間孔外口與神經(jīng)根的面積看起來似乎懸殊甚大，特別是縱向較橫向尤為明顯，似有較大的活動空問，但實際上椎間孔外口為鑰匙眼形，有效空間很小，加之椎間孔內(nèi)存在有纖維隔，神經(jīng)根被固定在一個比較窄小的孔道內(nèi)，尤其在下位腰椎，纖維隔位置低而堅厚，妨礙了在椎間盤突出時神經(jīng)根的避讓。腰神經(jīng)根由硬膜囊發(fā)出后有硬膜鞘袖包繞，在內(nèi)側(cè)，鞘袖腹側(cè)有Hofmann韌帶附著于后縱韌帶和椎體后骨膜，在外側(cè)，神經(jīng)根有纖維束帶附著在椎間孔的外口。由于椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)錯位等均可引起椎間孔狹窄致神經(jīng)根卡壓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

3．3坐骨神經(jīng)出口梨狀肌大部起于第2～4骶椎前孔側(cè)方的骨盆面上，小部分起于骶髂關(guān)節(jié)囊的前方、骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶骨盆部分的前面，肌束通過坐骨大孔，向外出骨盆移行成肌腱，略呈水平狀抵達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子尖及其后部，形如梨狀，梨狀肌將坐骨大孔分隔為兩部分，即梨狀肌上下孔。梨狀肌上孔有臀上神經(jīng)及臀上動靜脈通過，臀上神經(jīng)在跨過坐骨大孔之上緣后反折向上支配臀中肌。而梨狀肌下孔有坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)及臀下動靜脈通過。因此，當(dāng)梨狀肌發(fā)生痙攣、變性、增粗時，即可造成梨狀肌上下二孔狹窄，進(jìn)而使上述的神經(jīng)血管受壓并產(chǎn)生反應(yīng)性神經(jīng)炎，以致出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

3．4腓總神經(jīng)卡壓綜合征腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的一個主要分支，一般在大腿下1/3自坐骨神經(jīng)分出，而后在胭窩外側(cè)溝內(nèi)呈小弧線行走，腓總神經(jīng)外側(cè)為股二頭肌腱，前內(nèi)側(cè)為腓腸肌外側(cè)頭，后方為致密的胭筋膜與髂脛束的移行部，腓總神經(jīng)行走于三者圍成的溝內(nèi)。腓總神經(jīng)沿股二頭肌腱內(nèi)側(cè)緣行向外下，與股二頭肌一起到達(dá)腓骨小頭處，然后，穿股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間，由腓骨頭后面向前下走行，至腓骨頸外側(cè)，緊貼骨膜繞至腓骨頸的前方，經(jīng)腓腸肌的纖維弓進(jìn)入腓管，在腓骨頸外側(cè)，有時可以觸及腓總神經(jīng)在骨面上滾動。在入腓管前又分為腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)和膝返神經(jīng)。此處神經(jīng)比較固定，少有活動退讓余地，在外力作用下，如體外壓迫、強迫姿勢、勞損等可致腓總神經(jīng)損傷。

3．5踝管綜合征在踝部內(nèi)側(cè)有屈肌支持帶，屈肌支持帶在內(nèi)踝后下方增厚部分稱分裂韌帶，它位于內(nèi)踝與跟骨內(nèi)側(cè)面之間淺膜之下，起于內(nèi)踝尖及其后下方，止于跟骨內(nèi)側(cè)面骨膜，其下緣與足內(nèi)側(cè)深筋膜相連。此韌帶為一斜行帶狀結(jié)構(gòu)，長20～25mm，寬約15～20mm，是小腿后區(qū)與足底之間神經(jīng)、血管、肌腱通道，內(nèi)充填疏松結(jié)締組織和脂肪組織。各種原因如外傷、炎癥畸形等均可導(dǎo)致神經(jīng)血管受壓而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。