莫永輝
關(guān)鍵詞骨折,膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動器康復(fù)
脛骨平臺、髕骨骨折及股骨遠端等膝關(guān)節(jié)周圍骨折,是一種多發(fā)性損傷。過去我院對此類患者術(shù)后治療即使鼓勵患者主動或被動功能鍛煉,也因鍛煉太遲、怕疼痛等不能有效的長久鍛煉,從而致膝關(guān)節(jié)活動度受限,嚴重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連,關(guān)節(jié)僵硬強直。
我科2003年6月~2007年6月,對153例行膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)患者,手術(shù)后早期使用持續(xù)被動運動器(Continous passive motion,CPM)進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。效果滿意,現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組153例,男性87例,女性66例;年齡9~75歲,平均36歲;致傷原因為車禍傷93例,機械傷37例,高處墜傷16例,其他7例;骨折部位為骨下段42例,骨髁上或髁間36例,脛骨上段16例,脛骨平臺32例(粉碎性9例),髕骨27例。其中合并半月板損傷17例,前交叉韌帶損傷12例,后交叉韌帶損傷7例。
1.2CPM適應(yīng)證:包括①膝關(guān)節(jié)周圍骨折的內(nèi)固定術(shù)后;②膝關(guān)節(jié)攣縮畸形松解術(shù);③膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù);④膝內(nèi)外側(cè)前韌帶重建術(shù);⑤化膿性關(guān)節(jié)炎清創(chuàng)引流術(shù)等。
1.3治療方法膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后患肢加壓包扎,術(shù)后第3天開始應(yīng)用CPM?;贾胖迷贑PM上,設(shè)置好起始角度、終止角度和周期位置,控制循環(huán)周期45s至4min,活動速度調(diào)至每秒0.1~1.0/次,傷膝活動度從30°開始慢速運動,每日增加5~10°左右,每日2次,每次45min左右,共進行2周。循序漸進,逐漸增加活動度。同時指導(dǎo)病人在其它時間進行主動股四頭肌收縮,伸屈膝關(guān)節(jié)活動鍛煉。
2治療結(jié)果
本組患者135例獲得隨訪,時間6個月。1年。治療7d后可屈膝60~80°112例,大于80°23例,14d后屈膝100~110°111例,大于110°24例;21d后均可屈膝110°以上且傷口愈合良好,術(shù)后4周X線片均示骨折線模糊,骨折端無明顯移位。
3治療方法
3.1心理治療當患者術(shù)后回到病房在清醒狀態(tài)下,醫(yī)生、護士親切和藹地對患者安慰鼓勵,告訴他(她)手術(shù)順利,術(shù)后開始1~2天傷口會有疼痛,會給予鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛;鼓勵患者要面對現(xiàn)實,并積極與醫(yī)護人員配合治療,以促進早日康復(fù)。向患者解釋早期功能鍛煉對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度的重要性。使患者愿意接受治療,然后向患者介紹CPM的性能及其無痛等優(yōu)點,消除患者顧慮,從而配合治療。鍛煉過程中,我們有專業(yè)理療師負責(zé)。在使用前醫(yī)生均有向理療師說明患者病情,尤其是內(nèi)固定種類及其堅固性,從而做到有的放矢。
3.2CPM治療的方法①患肢置于CPM上系好固定帶,大腿應(yīng)盡量貼于活動架上防止肢體離開機器支架,以達到要求的活動角度;小腿常呈外旋位,防止體位性腓總神經(jīng)損傷。②觀察病情變化。聽取患者對疼痛的感受。疼痛是影響病人患肢功能鍛煉的時間和強度的主要因素。本組病例手術(shù)時均采用連續(xù)硬膜外麻醉方法。鎮(zhèn)痛泵1~3d,術(shù)后第3天開始CPM功能鍛煉。拔除鎮(zhèn)痛泵后,病人往往出現(xiàn)鍛煉后的反應(yīng)性疼痛。由于關(guān)節(jié)疼痛通過神經(jīng)系統(tǒng)使得肌肉產(chǎn)生保護性抑制反應(yīng),可致肌力減退,肌力下降又可直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性12)。因此早期(2周內(nèi))可給予口服曲馬多緩釋片50mg,每日2次,以減輕疼痛,促進病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。③術(shù)后患肢抬高20~30°,注意觀察傷口敷料包扎、滲血情況,滲血較多時須及時更換;密切觀察四肢肢端感覺、血循環(huán)、運動情況,若肢端麻木,進行性腫脹,可能是傷口敷料包扎過緊。及時松解;若活動次數(shù)多時,敷料有松脫移位。須及時加固。④過度活動可造成關(guān)節(jié)內(nèi)流液增加,關(guān)節(jié)內(nèi)出血等并發(fā)癥,如在鍛煉過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,需及時處理。
3.3出院指導(dǎo)手術(shù)后一般在病房進行CPM鍛煉15d左右。出院可在門診繼續(xù)CPM治療,主動鍛煉也十分重要。在進行CPM鍛煉過程中或結(jié)束后相當長一段時間還需進行艱苦、持之以恒的康復(fù)鍛煉,以增加下肢肌肉的力量。以大小腿肌肉收縮配合主動屈伸髖、膝關(guān)節(jié),每次鍛煉以略感疲勞為度。教會患者拆除處理固定支具方法,鍛煉后再將外固定支具綁好。出院后有計劃的進行功能鍛煉6個月以上。
4討論
4.1減輕術(shù)后疼痛術(shù)后使用CPM機,使活動的關(guān)節(jié)不斷將刺激信號經(jīng)關(guān)節(jié)束的神經(jīng)末梢上傳神經(jīng)中樞,抑制了痛覺信號上傳而達到止痛的目的。
4.2利消腫使患肢處于抬高位,促進手術(shù)部位血液和關(guān)節(jié)滑液的循環(huán),有利水腫或腫脹消退。
4.3消除關(guān)節(jié)粘連。改善關(guān)節(jié)活動度??煽s短住院時間。
4.4促進關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身恢復(fù),避免或減輕創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
4.5注意事項①骨折內(nèi)固定均利用AO技術(shù)及AO器材操作,適用于牢固內(nèi)固定的患者;②手術(shù)切口均為縱切口,術(shù)中徹底止血引流通暢;③張力性腫脹或筋膜綜合征者禁用;④使用CPM期間指導(dǎo)患者肌肉收縮,停機后進行功能鍛煉,如指導(dǎo)患者進行直腿抬高和膝、髖關(guān)節(jié)屈伸運動等;⑤在醫(yī)生的持續(xù)觀察下,從小角度開始,逐漸增加度數(shù)。并控制時間。術(shù)后早期即進行肌肉收縮練習(xí)可在不影響內(nèi)固定的情況下,對局部靜脈起到“按摩”效應(yīng)。膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后均可造成不同程度的關(guān)節(jié)粘連、僵硬,活動受限,生活質(zhì)量下降,有效的功能鍛煉可減少并發(fā)癥的發(fā)生。自主鍛煉往往不能堅持,遠遠不到理想的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度,使用CPM鍛煉安全,關(guān)節(jié)活動范圍大,用機械運動代替醫(yī)務(wù)人員的手法治療,不僅療效好,且省時省力,安全無痛苦,可改善患肢血循環(huán),防止肌肉萎縮,對病、傷、殘者康復(fù)期的站立和步行恢復(fù)作用確切。