沈瑞立

保險(xiǎn)理賠有一定的游戲規(guī)則，認(rèn)為保險(xiǎn)理賠難是因?yàn)椴涣私庖?guī)則，或是在投保時(shí)沒有將相關(guān)條款研讀清楚，出了險(xiǎn)后才想起上了保險(xiǎn)，希望100%得到理賠自然是不現(xiàn)實(shí)的。

保險(xiǎn)是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)倱p失的一種財(cái)務(wù)安排。真正出險(xiǎn)了，每個(gè)投了保的人都希望能得到全額理賠。然而，實(shí)際理賠的結(jié)果往往與投保人的期望值有一定的差距，為什么會出現(xiàn)這種情況呢？我們以四個(gè)案例來加以說明，讓更多的人對保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)理賠有一個(gè)較為清晰的認(rèn)識。

險(xiǎn)境一：地震造成的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失

汶川大地震頃刻之間造成2000億元的損失，很多人都非常關(guān)心如果投保了人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會賠償嗎？

先說人身保險(xiǎn)，在我國的人身保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款中明確將地震列為除外責(zé)任，也就是說因地震造成的人員傷亡不在理賠范圍。之所以將地震列為除外責(zé)任，是因?yàn)榈卣鹜斐纱蠓秶娜藛T傷亡，如果賠付會造成保險(xiǎn)公司的經(jīng)營出現(xiàn)困難甚至倒閉，即使是中國人壽這樣的保險(xiǎn)公司如果一次賠付上千億元，也同樣會出現(xiàn)嚴(yán)重的問題。

那為什么有些保險(xiǎn)公司還會給予賠付呢？這涉及到通融賠付的概念。所謂通融賠付是指：雖然按合同條款無須賠付，但保險(xiǎn)公司出于道義主動(dòng)進(jìn)行賠付的行為。汶川地震應(yīng)該是通融賠付最好的例證，許多保險(xiǎn)公司都啟動(dòng)了通融賠付機(jī)制，只要能出具保單，均予以賠付。這也體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司的社會責(zé)任感。

再說說財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的主險(xiǎn)一般包括火災(zāi)和盜搶責(zé)任，地震屬于特約責(zé)任，投保人需要與保險(xiǎn)公司進(jìn)行特別約定并單獨(dú)繳納一部分保費(fèi)來承保地震責(zé)任。因此，當(dāng)發(fā)生地震并造成損失時(shí)，需要檢查保單中是否含有地震特約責(zé)任，如沒有則保險(xiǎn)公司不予賠付。

險(xiǎn)境二：發(fā)生意外誘發(fā)疾病

張先生是一家公司的技術(shù)人員，因單位離家比較近，平時(shí)都是騎車上下班。有一天在騎車回家的路上被一輛小公共刮倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果表明，張先生的直接死亡原因是突發(fā)性心肌梗塞，也就是俗稱的“猝死”。張先生的家屬在整理遺物時(shí)發(fā)現(xiàn)死者生前投保了人身意外保險(xiǎn)，便向保險(xiǎn)公司提出索賠申請。保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查取證后發(fā)出了拒賠通知書。

此案的關(guān)鍵在于：人身意外保險(xiǎn)承保的是因意外直接造成的傷殘和死亡，而張先生的死亡雖然是由意外事件造成的，但直接造成死亡的原因是突發(fā)心肌梗塞。如果張先生沒有突發(fā)心肌梗塞的身體誘因，僅僅是被刮倒，很可能只是一些皮外傷，經(jīng)過適當(dāng)治療很快就能痊愈，而不會導(dǎo)致死亡。

在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中有一條原則叫近因原則，意思是當(dāng)一連串事件發(fā)生時(shí)，要判斷那一個(gè)事件是造成保險(xiǎn)事故的最直接原因，那個(gè)事件就叫近因。在上述案例中，有三件相互關(guān)聯(lián)的事件：1、小公共刮倒張先生 2、因受到驚嚇突發(fā)心肌梗塞 3、張先生死亡而導(dǎo)致張先生死亡的直接原因是突發(fā)心肌梗塞，因此突發(fā)心肌梗塞是張先生死亡的近因。保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)會先確定近因，然后再根據(jù)近因的性質(zhì)來做出是否理賠的決定。如果張先生已投保重大疾病保險(xiǎn)或壽險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司必須做出賠付。

險(xiǎn)境三：家中水管爆裂淹及鄰居

2003年1月新世界家園20余家水暖管爆裂造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)萬元。如果您的家里出現(xiàn)這種情況，而且給鄰居造成了損失，保險(xiǎn)公司會賠嗎？

一般情況下，如果您投保了家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)并且附加了水暖管爆裂責(zé)任，保險(xiǎn)公司會賠償由于您家中的水暖管爆裂給您自己的家庭所造成的經(jīng)濟(jì)損失，比如被水淹所造成的家電短路、室內(nèi)裝修受損等，但不賠付您給他人造成的損失。

如果您投保了住所第三者責(zé)任，保險(xiǎn)公司會賠償由您給鄰居或其他第三者所造成的損失。

根據(jù)保險(xiǎn)公司的賠付數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，水暖管爆裂是造成家庭財(cái)產(chǎn)損失發(fā)生頻率最高的風(fēng)險(xiǎn)。而一旦發(fā)生水暖管爆裂，幾乎都會給自己和鄰居造成損失。投保責(zé)任齊全的家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)還是很有必要的。

險(xiǎn)境四：發(fā)生醫(yī)療事故

兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額２萬元，保險(xiǎn)期限為１年。３個(gè)月后，該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，孫某某突然出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個(gè)星期后死亡。

醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于醫(yī)療意外死亡。

事后，孫某某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以孫某某并非遭受意外傷害，屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

那么，保險(xiǎn)公司這樣處理究竟合理不合理呢？

孫某某施行手術(shù)是由于疾病，并非是因?yàn)橐馔鈧Γ易鍪中g(shù)是經(jīng)過孫某某本人同意的，也就是說在手術(shù)之前孫某某就已經(jīng)知道手術(shù)存在著風(fēng)險(xiǎn)。排除醫(yī)生在手術(shù)過程中存在過錯(cuò)的情況，在手術(shù)過程中，孫某某出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停是醫(yī)生和孫某某事先都沒想到的，死亡確實(shí)屬于意外。雖然如此，孫某某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，確實(shí)手術(shù)過程中有意外，但并不是意外傷害。所以，雖然被保險(xiǎn)人死亡了，但并不能構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)所負(fù)責(zé)的保險(xiǎn)責(zé)任。

構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任必須具備三個(gè)必要條件：

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害 這包括兩個(gè)方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，如果意外傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期限開始之前，而死亡或傷殘發(fā)生在保險(xiǎn)期限之內(nèi)，不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。

被保險(xiǎn)人死亡或殘疾 這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實(shí)的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關(guān)系，否則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。這里的因果關(guān)系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。

構(gòu)成意外傷害保險(xiǎn)的三個(gè)條件要同時(shí)具備，缺一不可。

因此，保險(xiǎn)公司拒賠是有依據(jù)的。目前，還沒有專門以醫(yī)療事故為標(biāo)的的險(xiǎn)種。但像醫(yī)生、律師、會計(jì)師這樣的特殊職業(yè)可以投保職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以賠付由于職業(yè)疏忽所造成的損失，包括打官司的相關(guān)費(fèi)用。

保險(xiǎn)理賠有一定的游戲規(guī)則，認(rèn)為保險(xiǎn)理賠難是因?yàn)椴涣私庖?guī)則，或是在投保時(shí)沒有將相關(guān)條款研讀清楚，出了險(xiǎn)后才想起上了保險(xiǎn)，希望100%得到理賠自然是不現(xiàn)實(shí)的。希望投保人在制訂保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)咨詢專業(yè)的壽險(xiǎn)顧問或有職業(yè)資質(zhì)的理財(cái)規(guī)劃師，切實(shí)了解清楚各項(xiàng)保障的覆蓋范圍和保障額度以及相應(yīng)的免責(zé)條款，以免發(fā)生理賠時(shí)造成不必要的糾紛和心理失落感。

北京愛渡理財(cái)工作室首席理財(cái)顧問