楊中旭　劉　震

藥品零差率在北京實(shí)行一年后的事實(shí)表明，最大的贏家，并不是意料中的老百姓

“實(shí)行藥品零差率之后，社區(qū)普藥降價(jià)了31.3%，而不是此前媒體所報(bào)道的36%”。在藥品零差率試點(diǎn)啟動(dòng)一整年之后，北京市朝陽(yáng)區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任高運(yùn)生告訴《中國(guó)新聞周刊》。

2006年12月25日，北京市政府宣布，將在2007年實(shí)行兩大民心工程：公交系統(tǒng)IC卡與普通藥品零差率(包括青霉素在內(nèi)的普通藥品價(jià)格低廉，特效藥由于專利保護(hù)價(jià)格昂貴)。

后者對(duì)北京市衛(wèi)生局劃定的324種普藥實(shí)行“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、優(yōu)先使用”。由于政府大批量直接采購(gòu)，將這批普藥價(jià)格壓低了21%之多；同時(shí)，藥品批發(fā)價(jià)與零售價(jià)之間15%的差價(jià)被取消(是為零差率)，一些媒體將其簡(jiǎn)單計(jì)算為普藥價(jià)格下降36%，民眾看病貴的問題得到緩解。

為方便計(jì)算，高運(yùn)生假定某種普藥的批發(fā)價(jià)為100元。在零差率實(shí)行之前，該藥零售價(jià)為115元(100+100×15%)；集中采購(gòu)之后，普藥價(jià)格為79元(100-100×21%)。一些媒體計(jì)算的失誤在于選擇錯(cuò)了分母，36元除以100元當(dāng)然會(huì)得出普藥降價(jià)36%的結(jié)論。問題是，分母應(yīng)該選擇為普藥零售價(jià)的115元，這樣，36元除以115元之后，得出的數(shù)字就是31.3%。

誰贏誰輸？

1月21日上午，《中國(guó)新聞周刊》記者在東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)議室甫一落座，事先得知本刊采訪意圖的高運(yùn)生就舉著手中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果說:藥品零差率之后，受益最大的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在詳細(xì)計(jì)算不同群體的利益分配之前，高運(yùn)生先給記者上了一分鐘的基礎(chǔ)課:2005年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)收入430億，其中藥費(fèi)150億。

總收入中，395億來自本市患者，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了140億，考慮到個(gè)人擔(dān)負(fù)20%(140×20%=35億)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參保個(gè)人共支出175億，占本市醫(yī)藥費(fèi)支出的44.3%；公費(fèi)醫(yī)療支出106億，按個(gè)人負(fù)擔(dān)15%計(jì)算，公費(fèi)醫(yī)療和個(gè)人共支付124.71億，占本市醫(yī)藥費(fèi)支出的31.6%。另外3個(gè)支付群體則為自費(fèi)人群、新型農(nóng)村合作醫(yī)療人群、商業(yè)保險(xiǎn)人群。

從上述統(tǒng)計(jì)中即可看出，由于醫(yī)保人群和公費(fèi)醫(yī)療人群的支付比重合計(jì)達(dá)到全市醫(yī)藥費(fèi)的四分之三，在其他機(jī)制未有動(dòng)搖的背景下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益最多已成事實(shí)。

盡管2007年全市普藥零差率銷售額尚未統(tǒng)計(jì)完畢，但根據(jù)以往數(shù)據(jù)，高運(yùn)生估計(jì)，2007年藥品零差率銷售額為6.18億，如果加上15%的差率，原零售價(jià)應(yīng)為9億。

這樣，在整個(gè)2007年，北京市因?yàn)閷?shí)行零差率之后的讓利即為9-6.18=2.82億元。

根據(jù)之前的統(tǒng)計(jì)，2.82億元的讓利，醫(yī)保(含個(gè)人)享受到2.82×44.3%=1.25億。其中，個(gè)人享受了0.25億元(1.25×20%)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)享受了1億元(1.25×80%)。

同理，公費(fèi)醫(yī)療(含個(gè)人)享受到總計(jì)8911萬元的讓利，其中個(gè)人享受到1337萬元，公療機(jī)構(gòu)享受到7574萬元。

“本來醫(yī)保結(jié)余率就非常高，產(chǎn)生了窮人補(bǔ)貼富人的問題，這樣一來，醫(yī)保結(jié)余率就更高了。”高運(yùn)生說。

具體到個(gè)人，高運(yùn)生通過對(duì)一位61歲退休醫(yī)?；颊叩淖粉?，算清了一筆細(xì)賬。

由于患有需要長(zhǎng)期服藥的高血壓和心臟病，這位患者去年一年在東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付了7059元的零差率藥品藥費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷了6000元，患者負(fù)擔(dān)了1058元。

如果在往年，這筆費(fèi)用將是9135元，醫(yī)?？梢詧?bào)銷7765元，患者負(fù)擔(dān)1370元。

事實(shí)明擺著，零差率后，患者的確少支付了311元，但醫(yī)保機(jī)構(gòu)受益更大，少支付了1764元。

高運(yùn)生做了一個(gè)假設(shè)，如果這位老人是公費(fèi)醫(yī)療患者，他的個(gè)人負(fù)擔(dān)固然有所減輕，但由于報(bào)銷比例問題，其個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕的比例反而不如醫(yī)保患者。相同條件下，公費(fèi)患者將少支付207元，而公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲利達(dá)1870元。

“綜合上述統(tǒng)計(jì)可知，醫(yī)保和公療患者只享受了15%～20%的讓利，其余讓利都流進(jìn)了醫(yī)保和公療機(jī)構(gòu)的口袋?！备哌\(yùn)生告訴《中國(guó)新聞周刊》。

贏家之外，是高運(yùn)生口中的利益受損者。

這包括兩塊：收入減少者和支出增大者；藥品生產(chǎn)企業(yè)(廠家)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)(商家)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū)醫(yī)院)、社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)、零售藥店和政府都在其中。

對(duì)于廠家而言，由于藥品集中采購(gòu)降價(jià)21%，其收入減少了1.64億元(原零售總收入9億除以115%再乘以21%)。

對(duì)于商家而言，由于統(tǒng)一配送減少了各級(jí)代理商的中間環(huán)節(jié)，定點(diǎn)的統(tǒng)一配送商工作量增加，支出加大，毛利率較零差率之前下降了20%左右。

再看社區(qū)醫(yī)院，首先是降低的21%那部分利潤(rùn)消失，約為2465萬元；藥品的利潤(rùn)政府補(bǔ)貼15%，較之以往的加價(jià)利潤(rùn)減少了5%左右，約為3090萬元。兩項(xiàng)合計(jì)，社區(qū)醫(yī)院利潤(rùn)減少了5555萬元。

同時(shí)，大、中醫(yī)院和社會(huì)上的藥房也在承擔(dān)損失。北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院院長(zhǎng)王洪斌在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)指出，由于社區(qū)實(shí)行藥品零差率銷售，不少大、中醫(yī)院患者在醫(yī)院只開處方，回社區(qū)取藥，造成醫(yī)院藥品收入減少；同理，社會(huì)上的藥房銷售也受到?jīng)_擊。

如果說上述受損方并不情愿，出臺(tái)這項(xiàng)政策的政府則是心甘情愿。政府的受損分為兩部分，一是收入減少，即廠家降低的21%部分稅收無法收取。

藥企稅收一般為10%～16%，按中間值計(jì)算，政府的這部分損失為1.64億×13%=2137萬元。其次則是政府支出增加，增加了給社區(qū)醫(yī)院的15%補(bǔ)貼，即6.18×15%=9270萬元。兩項(xiàng)之和為1.14億元。

由此可知，廠家損失最大，政府次之，社區(qū)醫(yī)院的損失亦很明顯。從結(jié)果論，政府的做法似可稱之為“事半功倍”，因?yàn)檎?.14億元的損失，換來了總計(jì)2.82億元的讓利。

贏家能否放血？

既然最大的贏家是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這兩塊對(duì)應(yīng)人群的受益度只有15%～20%，高運(yùn)生在參加北京市政府一次關(guān)于藥品零差率的調(diào)研會(huì)議上提出：政府降低了廠家的價(jià)格，政府稅收減少，支出增加，換回來的這部分讓利應(yīng)該全部交給老百姓，讓老百姓百分百地享受到。

他建議，將社區(qū)常用藥品(零差率銷售藥品)納入全額報(bào)銷范疇，并對(duì)醫(yī)保、公療、農(nóng)合、商保因此增加的支出由政府予以補(bǔ)貼。

在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)，這位社區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)表示：只有讓老百姓真正得到實(shí)惠，才能激勵(lì)老百姓到社區(qū)就診的積極性，從而形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的衛(wèi)生服務(wù)格局。

據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，2007年12月25日，北京市副市長(zhǎng)丁向陽(yáng)專門就這一問題表明了態(tài)度：建議醫(yī)保增加這方面的支出。