摘 要：公立醫(yī)院的公益性要求公立醫(yī)院滿足公眾基本醫(yī)療公共服務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，公立醫(yī)院為抓住發(fā)展機(jī)遇，通過融資舉債進(jìn)行基本建設(shè)和設(shè)備更新，不斷提升醫(yī)療服務(wù)供給能力。本文通過分析內(nèi)蒙古醫(yī)院債務(wù)基本情況，剖析公立醫(yī)院債務(wù)形成的主要原因及下一步化解債務(wù)面臨的困難，提出相關(guān)對策與建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 債務(wù) 化解

一、內(nèi)蒙古醫(yī)院債務(wù)基本情況

根據(jù)《2023內(nèi)蒙古衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，截至2022年底，全區(qū)共有809家醫(yī)院，負(fù)債總額492.91億元，資產(chǎn)負(fù)債率45.12%。全區(qū)醫(yī)院按經(jīng)濟(jì)類型分，公立醫(yī)院負(fù)債453.94億元，占全區(qū)醫(yī)院債務(wù)總額92.09%，資產(chǎn)負(fù)債率45.54%;非公立醫(yī)院負(fù)債38.97億元，占比7.91%，資產(chǎn)負(fù)債率40.78%，公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高于非公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。按地區(qū)分，從債務(wù)規(guī)?？矗喾?、呼和浩特、包頭、通遼、呼倫貝爾、巴彥淖爾市醫(yī)院債務(wù)較多，分別占全區(qū)醫(yī)院債務(wù)總額23%、20%、13%、8%、8%、8%；從債務(wù)風(fēng)險看，赤峰、包頭、巴彥淖爾市醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險較高，資產(chǎn)負(fù)債率分別為64%、58%、50%，上述地區(qū)醫(yī)院償債壓力較大。

二、內(nèi)蒙古公立醫(yī)院債務(wù)形成的主要原因

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，公立醫(yī)院為提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，不斷加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，負(fù)債也隨之增長。一是超概算改擴(kuò)建就醫(yī)場所。近年來，為改善就醫(yī)條件，全區(qū)各地公立醫(yī)院普遍籌資改擴(kuò)建門診樓和住院場所，甚至超概算建設(shè)，形成基本建設(shè)債務(wù)，如某三甲醫(yī)院新建門診樓工程超概算近40%。二是舉債購置和更新醫(yī)療設(shè)備。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、科室的增加和醫(yī)療設(shè)備更新速度的加快，公立醫(yī)院在財政撥款不足的情況下普遍采用貸款的方式購置或更新醫(yī)療設(shè)備，形成新的債務(wù)。部分醫(yī)院依據(jù)《國際金融組織和外國政府貸款贈款管理辦法》和國家發(fā)改委關(guān)于外國政府貸款項目規(guī)劃文件，申請外國政府貸款購置醫(yī)療設(shè)備。三是疫情防控期間醫(yī)院墊付較多資金形成新債務(wù)。新冠肺炎疫情3年，醫(yī)院作為定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)新冠患者救治、核酸檢測、集中醫(yī)學(xué)隔離觀察點(diǎn)管理和方艙醫(yī)院托管運(yùn)行等任務(wù)，防疫支出大幅增加，但由于醫(yī)療收入減少、財政防疫撥款不足等又形成了新債務(wù)。如某三甲醫(yī)院使用醫(yī)療收入墊付防疫設(shè)施維修改造、物資購買、人員津貼等費(fèi)用。某市公立醫(yī)院墊付疫情防控物資購買、發(fā)熱門診改造、重癥床位改造和方艙醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用，形成經(jīng)營性債務(wù)。四是醫(yī)院資金資產(chǎn)管理規(guī)范性不足。部分醫(yī)院存在“重醫(yī)療發(fā)展、輕財務(wù)管理”現(xiàn)象，在債務(wù)舉借、資產(chǎn)管理方面問題較多。如部分醫(yī)院擠占應(yīng)付藥品耗材款用于基本建設(shè)、設(shè)備購置和日常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致逾期應(yīng)付藥品耗材款金額增加形成債務(wù)；部分醫(yī)院管理不規(guī)范私自舉債；部分醫(yī)院藥品耗材采購合同未約定支付方式和期限，變相延長付款期限；部分醫(yī)院資產(chǎn)利用率低，房屋長期閑置，未有效盤活用于化解債務(wù)。

三、內(nèi)蒙古公立醫(yī)院化債面臨的主要問題

（一）部分盟市財力較弱難以承擔(dān)醫(yī)院化債任務(wù)

2023年，赤峰市、興安盟、巴彥淖爾市、呼和浩特市、通遼市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)規(guī)模與財政收入比為95%、52%、47%、42%、41%，這類地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)規(guī)模相對較大，短期內(nèi)難以提供足夠資金化解醫(yī)院債務(wù)。另外，部分盟市醫(yī)?；鹗罩Ьo平衡態(tài)勢也將對醫(yī)院化債產(chǎn)生一定影響。相關(guān)部門官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2023年全區(qū)職工醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^收入增速高30個百分點(diǎn)，居民醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^收入增速高38個百分點(diǎn)，醫(yī)?；鹬虚L期收支平衡壓力預(yù)計成為常態(tài)，極易導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保拖欠醫(yī)院款項現(xiàn)象，尤其對財政困難地區(qū)而言，還將出現(xiàn)難以及時足額撥付醫(yī)保財政補(bǔ)助資金的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院營收能力下降

2015年和2017年，內(nèi)蒙古相繼取消醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成政策，疊加3年新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院營收受到較大沖擊。統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2012-2022年，全區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療收入增速逐年下降，2017年全面取消藥品加成，當(dāng)年醫(yī)療收入增速同比下降7個百分點(diǎn)，2020-2022年，受疫情影響醫(yī)療收入有兩年呈負(fù)增長態(tài)勢。

取消藥品和醫(yī)用耗材加成政策后，與之相配套的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)醫(yī)療收入的效果普遍低于預(yù)期，2023年全區(qū)公立醫(yī)院有三分之一出現(xiàn)虧損。一是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償不到位。2016年以來，內(nèi)蒙古累計下調(diào)醫(yī)院兩千多項儀器檢查檢驗類項目價格，上調(diào)近萬項技術(shù)服務(wù)類項目價格。其中，價格下調(diào)項目在全區(qū)各醫(yī)院得到有效執(zhí)行，但價格上調(diào)項目受限于各地醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平普遍開展較少，尤其盟市旗縣級醫(yī)院開展更少。如某市公立醫(yī)院按照新版醫(yī)療服務(wù)價格每年減少營收近億元。此外，藥品耗材的自然損耗支出、藥師開展的處方審核與調(diào)劑、臨床用藥指導(dǎo)等項目全區(qū)沒有規(guī)定明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。二是取消藥品耗材加成后，財政補(bǔ)償不到位。多年來，自治區(qū)財政對全區(qū)直屬公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償不到位，盟市財政對本級公立醫(yī)院政策性虧損補(bǔ)償也杯水車薪，如某市2023年財政補(bǔ)助資金僅為兩千多萬元。三是醫(yī)療服務(wù)水平較弱，患者外流較多。根據(jù)國家衛(wèi)健委等部門通報的《2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核國家檢測分析情況》顯示，中西部地區(qū)三級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平相對較弱，其中跨?。▍^(qū)）異地就醫(yī)患者比例超過10%的地區(qū)有西藏、河北和內(nèi)蒙古。

四、對策建議

（一）嚴(yán)格控制新增債務(wù)

加強(qiáng)債務(wù)源頭控制管理。一是出臺全區(qū)公立醫(yī)院債務(wù)管理辦法，細(xì)化舉債條件、審批程序、風(fēng)險防范、監(jiān)督管理等內(nèi)容。二是對各級公立醫(yī)院實行債務(wù)限額管理，開展全區(qū)公立醫(yī)院債務(wù)專項審計，凡債務(wù)規(guī)模超過50%的公立醫(yī)院一律不得再舉債新建項目。三是建立健全公立醫(yī)院債務(wù)管理辦法，科學(xué)論證舉債項目的必要性，對投資回收期長、凈現(xiàn)金流為負(fù)的項目不得建設(shè)，舉借新債時年度業(yè)務(wù)收支結(jié)余必須為正，并明確償債來源和還款計劃，經(jīng)主管部門嚴(yán)格審核后報請本級政府批準(zhǔn)后方可舉借。四是建立健全債務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，主管部門定期對公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模進(jìn)行監(jiān)測和研判，對超過負(fù)債規(guī)模的公立醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警，科學(xué)防范債務(wù)風(fēng)險。

（二）有序化解存量債務(wù)

一是明確償債主體，分門別類處置債務(wù)。各級政府對本級公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作負(fù)總責(zé)，按照舉債主體、債務(wù)來源、債務(wù)用途對債務(wù)進(jìn)行分類處置和償還。開展各級公立醫(yī)院債務(wù)審計甄別工作，鎖定存量債務(wù)，根據(jù)財政和醫(yī)院承受能力盡快化解公立醫(yī)院存量債務(wù)。對公立醫(yī)院因基本建設(shè)、設(shè)備購置形成的債務(wù)，落實政府辦醫(yī)責(zé)任，審計后應(yīng)由各級財政承擔(dān)的債務(wù)部分由財政出資化解；對公立醫(yī)院日常運(yùn)營形成的長期貸款、流動資金貸款等債務(wù)，落實“誰舉債、誰負(fù)責(zé)、誰償還”原則，由醫(yī)院自身承擔(dān)，財政設(shè)立獎補(bǔ)資金，對化債進(jìn)度好、債務(wù)數(shù)額高的醫(yī)院給予補(bǔ)助。二是采取“一院一策”支持公立醫(yī)院化解存量債務(wù)。資產(chǎn)負(fù)債率超過50%的公立醫(yī)院全部制定化債方案，在專項審計的基礎(chǔ)上，根據(jù)債務(wù)總量及結(jié)構(gòu)、醫(yī)院業(yè)務(wù)收支等情況，建立工作臺賬、責(zé)任清單和償債基金，提取一定比例的醫(yī)療收入設(shè)立償債基金，確保債務(wù)按期足額化解。自治區(qū)財政對公立醫(yī)院債務(wù)存量較多、償債壓力較大的盟市給予適當(dāng)傾斜。三是逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提高基金使用效率，避免拖欠醫(yī)院款項。逐步做好醫(yī)保從旗縣區(qū)級統(tǒng)籌過渡到盟市級統(tǒng)籌，將基金納入專戶管理，提高基金共濟(jì)能力?；鸫嬖诖┑罪L(fēng)險且還未調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)的盟市提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高的盟市確保盟市、旗縣兩級財政補(bǔ)助資金按時足額撥付到醫(yī)保基金財政專戶。

（三）提高公立醫(yī)院營收能力

一是完善醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機(jī)制。完成新舊版《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范》銜接工作，以《全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范（2023版）》為標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)先調(diào)整兒科、麻醉、中醫(yī)（蒙醫(yī)）、精神、藥學(xué)、護(hù)理等薄弱學(xué)科的服務(wù)價格。二是盡J0tRIS8f9fhQNQ9Wut/g6g==快落實政府補(bǔ)償補(bǔ)助資金。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]38號），各級政府落實對公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、政策性虧損補(bǔ)貼等投入。根據(jù)公立醫(yī)院功能定位、承擔(dān)任務(wù)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、績效考核等，出臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)助資金管理辦法，明確補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，盡快撥付相關(guān)專項資金、非醫(yī)院方責(zé)任醫(yī)療欠費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)助款項。三是提升醫(yī)療服務(wù)水平，減少本地患者外流。通過京蒙協(xié)作項下“醫(yī)療倍增計劃”行動，開展京蒙互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，讓群眾在“家門口”享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。各級公立醫(yī)院緊緊圍繞本區(qū)域人口結(jié)構(gòu)、患者需求，整合資源打造有競爭力的醫(yī)療服務(wù)項目?；鶎庸⑨t(yī)院發(fā)揮好首診分診和健康守護(hù)作用，積極主動聘請上級醫(yī)院專家坐診，提高基層常見病、多發(fā)病診治服務(wù)水平。對醫(yī)療服務(wù)能力不足的基層醫(yī)院加大整合力度，轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理和康復(fù)等機(jī)構(gòu)。

（四）加強(qiáng)公立醫(yī)院資金資產(chǎn)規(guī)范化管理

一是提高賬款結(jié)算效率。加強(qiáng)流動資金管理，與供貨商合理約定應(yīng)付賬款期限和支付方式，在規(guī)定期限內(nèi)結(jié)算賬款，允許在資金壓力較大時采取銀行承兌匯票、保理等方式支付賬款，最大限度維持醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)金流，緩解融資需求。完善公立醫(yī)院醫(yī)保類款項會計核算方法和工作流程，各醫(yī)院安排專人及時與醫(yī)保部門對接，按月對賬、核銷賬款，降低醫(yī)院資金流動壓力。二是加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。科學(xué)設(shè)置職能部門，加強(qiáng)薪資管理和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定；規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用藥品耗材，降低藥品耗材在醫(yī)療收入中的占比。加強(qiáng)資產(chǎn)精細(xì)化管理，通過出租、共享共用等形式盤活閑置資產(chǎn)增加收入。

（作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)政府研究室）

責(zé)任編輯：張莉莉