專欄主持：頊志敏 主任醫(yī)師、教授 中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院臨床藥理中心

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搭橋后不能理療怎么辦？

我今年72歲，2005年4月突發(fā)心梗搭了支架，當(dāng)年7月又得了腰椎病，癥狀很?chē)?yán)重。但是因?yàn)榇顦颍乙恢狈每鼓皵U(kuò)張血管藥，如果再活血，怕造成內(nèi)出血。由于體內(nèi)有支架，大夫告誡我不能用超短波、高電壓、紅外和磁性機(jī)械的物理療法。我現(xiàn)在該怎么治療。

北京 周正惠

答：心梗支架后，主要需要長(zhǎng)期堅(jiān)持“ABCDE”冠心病二級(jí)預(yù)防的治療（可參閱本刊各期）。若病情穩(wěn)定無(wú)需抗凝藥。阿斯匹林主要抗血小板，若合理應(yīng)用其內(nèi)臟出血可能性非常小。腰椎病須看骨科醫(yī)生，主要靠牽引、睡硬板床等減輕神經(jīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要手術(shù)治療。至于理療行為，僅僅配合減輕受壓后的腰背肌肉痛等不適癥狀的輔助療法，而且可供選擇的方法很多、又遠(yuǎn)離心臟，故只要避免高壓磁場(chǎng)即可。儀器使用時(shí)，注意參考具體的說(shuō)明書(shū)。

倍他樂(lè)克糖尿病人能服用嗎？

糖尿病人應(yīng)用β受體阻滯劑如何衡量利弊？

新疆 李明啟

答：糖尿病人應(yīng)用β受體阻滯劑是大家比較關(guān)心的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題不能泛泛而談。β1、β2非選擇性β受體阻滯劑對(duì)糖尿病人影響較大，尤其是干擾糖代謝。而高度選擇性β1受體阻滯劑對(duì)糖尿病人的血糖代謝影響不大。對(duì)于確定的冠心病病人，包括心絞痛和心肌梗死，應(yīng)用β受體阻滯劑利大于弊，這方面已經(jīng)有很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于單純高血壓合并糖尿病的病人，如果沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)癥（無(wú)心絞痛或心肌梗死），單純使用β受體阻滯劑降血壓則沒(méi)有必要，因?yàn)閯┝看髸r(shí)仍可能對(duì)糖代謝產(chǎn)生影響，尤其是選擇性不強(qiáng)的β受體阻滯劑。我們平時(shí)用藥中比索洛爾的β1選擇性較強(qiáng)，阿替洛爾和美托洛爾對(duì)β1受體的選擇性不如比索洛爾，可能對(duì)β2受體有一定影響，但是我認(rèn)為在小劑量使用時(shí)大家不必?fù)?dān)心。

心電圖正常的心絞痛如何處理？

我是一名基層醫(yī)院的醫(yī)生，日常工作中經(jīng)常能遇到一些心臟病人，頻發(fā)心絞痛，但心電圖正常，應(yīng)如何判斷呢？ 廣西 周黎明

答：大部分心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖是正常的，僅有30％～40％心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)典型心肌缺血改變。有部分人為無(wú)痛性心肌缺血，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)。我們?cè)谠\斷時(shí)要結(jié)合癥狀和心電圖。典型心絞痛不需心電圖就可診斷，不典型者要借助心電圖，基層醫(yī)院完全可以做到這一點(diǎn)。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛可能抓不到心電圖變化，這就需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；鶎俞t(yī)院如果沒(méi)有條件做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以推薦到就近較大的醫(yī)院。

老慢支合并冠心病適用什么降壓藥？

慢性支氣管炎，慢性阻塞行肺氣腫，合并冠心病，不適合選用ACE制劑和?阻滯劑，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)該需用什么藥物? 山東 李漢發(fā)

答：慢阻肺患者可以使用選擇性β1受體阻滯劑，但是對(duì)于喘息性支氣管炎患者最好使用選擇性高的β受體阻滯劑，如比索洛爾。哮喘患者禁用任何β受體阻滯劑。對(duì)于使用β受體阻滯劑后感覺(jué)不適的患者，可改用鈣離子拮抗劑，如硫氮唑酮，既可以減慢心率、擴(kuò)張血管，又可以緩解支氣管痙攣。有些患者還可以聯(lián)合使用β1受體阻滯劑和β2受體興奮劑（如博利康尼）。關(guān)于ACEI的應(yīng)用，如果有ACEI的強(qiáng)適應(yīng)癥，包括心衰、不穩(wěn)定型心絞痛、腎臟病等就應(yīng)該使用，使用后出現(xiàn)咳嗽可以換用ARB，當(dāng)然要選用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多的ARB。多種藥物同時(shí)使用時(shí)要盡量提高治療作用，減少副作用，注意抓住主要矛盾。在醫(yī)生指導(dǎo)下選用適合自己的藥物。

（編輯/于菲）