2007年最新統(tǒng)計(jì)資料顯示美國每年約有70萬人新發(fā)卒中（50萬）或復(fù)發(fā)卒中（20萬）。平均每45秒有一人發(fā)生卒中，女性每年卒中的人數(shù)較男性增加4.6萬。卒中是位于心臟病和癌癥之后的第三位致死原因，每16例死亡的患者中就有1例死于卒中，NHLBI報(bào)告平均每3～4分鐘有1例死于卒中。在我國，腦血管病也已成為危害中老年人身體健康和生命的主要疾病，城市居民腦血管病死亡已上升至第一位，農(nóng)村地區(qū)腦血管病死亡升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管疾病約150萬人；存活的腦卒中患者數(shù)（包括已痊愈者）為600～700萬。腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，致殘者約占40％。目前，全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來，隨著對卒中病因和治療認(rèn)識的逐步加深，逐漸意識到卒中已經(jīng)不再是缺乏良策的急性意外事件，而是一種高度可防可治的“腦病”。

預(yù)防腦卒中關(guān)鍵抓好一級預(yù)防

預(yù)防卒中的發(fā)生，主要是對多種危險因素進(jìn)行干預(yù)?？筛深A(yù)的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等，這就是我們通常說的腦卒中一級預(yù)防。88%的腦卒中為缺血性，與高血壓、動脈粥樣硬化、瓣膜病、心房顫動、先天性心臟病等關(guān)系密切。高達(dá)60%的卒中患者存在冠心病，在導(dǎo)致卒中的所有原因中，心臟原因占62%，頸動脈病變在一過性腦缺血或卒中接近1/3。

高血壓是腦卒中最重要的危險因素

腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。血壓超過115/75mmHg時，并控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。在卒中的預(yù)防中，控制血壓最為重要，降壓可以使腦卒中的發(fā)生率顯著降低。降低舒張壓和收縮壓會使腦卒中的發(fā)生率降低42%，在單純收縮壓升高的老年患者中降低血壓也可使卒中的發(fā)生率平均降低30%。在腦卒中的一級預(yù)防中，收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要，且重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。當(dāng)血壓<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg為宜。

秋冬季是腦卒中的高發(fā)季節(jié)，其發(fā)病原因與血壓的驟然波動有關(guān)。大量調(diào)查表明，氣溫下降時，人的血壓往往會升高。如果再有緊張、焦虛、急躁等應(yīng)激情緒的存在，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，秋冬之季高血壓病患者，保持血壓平穩(wěn)，防止波動至關(guān)重要。保持血壓平穩(wěn)的關(guān)鍵是規(guī)范服藥，避免情緒大起大落。有的病人根據(jù)一兩次自測的血壓結(jié)果，就自己隨便調(diào)藥，這是不妥當(dāng)?shù)?。要知道，由于測血壓時間與服藥時間關(guān)系密切，一兩次結(jié)果并不能真正反映血壓水平。所以，高血壓病人一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行降壓藥物的調(diào)整，以防腦卒中的發(fā)生。

各種心臟病都與腦卒中密切相關(guān)

美國明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。

⑴冠心?。侯i動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān)，急性心肌梗死后近期內(nèi)有0.8％的人發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生卒中者約為10％。

⑵先天性心臟?。ㄈ缏褕A孔未閉、房間隔缺損、房間隔瘤）人群中，發(fā)生卒中和死亡的風(fēng)險高于正常人群。大量研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉為常染色體顯性遺傳，成人卵圓孔未閉的發(fā)生率高達(dá)27%，與卒中關(guān)系密切。在55歲以下的卒中患者中，卵圓孔未閉的發(fā)病率高達(dá)40%。手術(shù)封堵可有效封閉分流但是有潛在的手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后腦卒中的復(fù)發(fā)率為0~4%/年，介入封堵不僅可以有效封閉分流且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險。因此，積極篩檢治療卵圓孔未閉可大幅度降低卒中的發(fā)病率。

心房顫動是腦卒中的一個非常重要的危險因素

心房顫動患者卒中發(fā)生率和死亡率分別是普通人群的5.6～17倍和2倍。非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3％～5％，大約占栓塞性卒中的50％。另外，據(jù)美國Framingham研究，房顫患者發(fā)生卒中的危險性與年齡增高呈正相關(guān)，50～59歲發(fā)病率為1.5%，80～89歲增加至23.5%。

國外有5項(xiàng)研究比較了華發(fā)林和阿司匹林預(yù)防房顫患者腦卒中的效果，綜合分析表明，應(yīng)用華發(fā)林可使栓塞性卒中發(fā)生的危險相對減少68％。評估房顫患者合并的危險因素標(biāo)準(zhǔn)為：女性、年齡65～74歲、甲亢及冠心病為低危；年齡≥75歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭及射血分?jǐn)?shù)<35%為中危；中風(fēng)、TIA或栓塞病史、瓣膜性心臟病為高危。無危險因素的房顫患者可服用阿司匹林，而1個中危因素可接受阿司匹林或華發(fā)林治療，而對于有2個以上中危因素或任何高危因素的患者必須接受華法林治療。國外指南中建議將INR維持在2.0～3.0，我國患者抗凝治療的適宜強(qiáng)度還有待臨床試驗(yàn)的結(jié)果來確定。較為穩(wěn)妥的INR值為1.8～2.5，有抗凝治療禁忌證和依從性差的患者應(yīng)采用阿司匹林治療。

最新的研究結(jié)果顯示口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與華法林預(yù)防腦卒中的效果相當(dāng)，且不增加出血的危險，不需長期的監(jiān)測，但是因其潛在的肝臟毒性而限制了廣泛的應(yīng)用。此外，經(jīng)皮導(dǎo)管左心耳堵閉術(shù)預(yù)防卒中等也取得了初步成效。

盡管華法林抗凝治療可以顯著降低房顫患者發(fā)生卒中的危險，但是服用華法林需要長期監(jiān)測INR水平，并有發(fā)生嚴(yán)重出血的危險。心房顫動的導(dǎo)管消融治療可以根治房顫，提高房顫患者的生活質(zhì)量，目前成功率已達(dá)到80%以上，從而從根本上消除了房顫所導(dǎo)致的卒中危險，目前已成為歐美大型醫(yī)學(xué)中心治療房顫的常規(guī)方法。

頸動脈狹窄是TIA（短暫性腦缺血）和卒中的另一個重要原因

從人群研究的結(jié)果來看，頸動脈狹窄占缺血性卒中的10%～20%。同冠脈病變一樣，它也是在血管內(nèi)皮損傷、炎癥、脂質(zhì)沉著、脂斑形成、纖維素、血小板、凝血酶一系列因素參與下形成。因此，治療頸動脈狹窄是卒中預(yù)防的關(guān)鍵。目前有兩種主要的治療策略，其一，通過藥物和去除危險因素來穩(wěn)定或延緩頸動脈斑塊的進(jìn)展。高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂異常均與頸動脈斑塊和卒中密切相關(guān)，對這些因素的控制有助于減少斑塊形成和進(jìn)展的危險。其二，通過頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)或頸動脈造影和支架置入術(shù)的方法來清除或減少斑塊。對有癥狀的頸動脈嚴(yán)重狹窄（70%～99%）病人施行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)可使卒中的相對危險降低65%。而對于無癥狀性重度頸動脈狹窄患者行內(nèi)膜切除術(shù)也能取得較好的效果。

糖尿病、血脂異常等卒中的危險因素，同時也是心血管疾病的危險因素

改變不良的生活方式極為重要。低糖、低鹽、低動物脂肪、低膽固醇、多進(jìn)食蔬菜水果、戒煙和適度運(yùn)動有益于卒中的一級預(yù)防。在血脂異常的治療中，他汀類藥物可以顯著降低卒中的發(fā)生率，可使卒中的相對危險性降低21%，LDL每降低10%，卒中發(fā)生率降低15.6%，因此對于合并冠心病和血清總膽固醇或LDL水平升高的患者中應(yīng)服用他汀類藥物預(yù)防卒中。他汀類藥物除了通過降脂作用降低卒中發(fā)生率以外，可能還有其它途徑降低卒中的危險，包括改善內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定粥樣斑塊及減輕凝血反應(yīng)。

腦卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預(yù)防工作

腦卒中的復(fù)發(fā)率很高，而且每一次復(fù)發(fā)癥狀就會加重，平均的復(fù)發(fā)時間4.7年。平均每年的復(fù)發(fā)率為4%左右，10年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率可達(dá)40%，其中早期的復(fù)發(fā)率最高，第一年的復(fù)發(fā)率約12%。有證據(jù)表明，卒中的早期風(fēng)險與病因相關(guān)。預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)（即二級預(yù)防）是目前腦卒中治療面臨的重大問題。二級預(yù)防的措施主要有兩個，即尋找和控制危險因素，加上適當(dāng)?shù)目顾ㄖ委?。卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預(yù)防工作。二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。

首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制主要分為4種類型：動脈硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。首次發(fā)生腦出血的病因?qū)W機(jī)制分為高血壓性出血和非高血壓性出血；最常見的血管原因是高血壓和腦血管淀粉樣變，應(yīng)根據(jù)不同的病因進(jìn)行恰當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防。

腦卒中后必須密切控制血壓

腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關(guān)的危險因素?；颊哐獕核礁哂?60/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測血壓水平。

在渡過急性期后（一般為4周），所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，合理選用降壓藥物治療。研究表明，舒張壓在80mmHg以上時，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險降低15%。有研究證實(shí)，對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險。PATS研究顯示腦卒中或TIA史患者應(yīng)用利尿劑后血壓降低5/2mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低29%，在腦卒中后血壓降至<140/90mmHg是安全的。

抗血小板藥物治療可以降低腦缺血事件

對于非心臟栓塞性缺血性卒中后的患者，抗血小板藥物治療可以降低腦缺血事件。缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林可以顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險，小劑量和大劑量阿斯匹林的效果相當(dāng)且副作用較少。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理地選擇抗血小板藥物，對于非心臟栓塞性卒中或TIA的患者，建議予阿司匹林50～150mg/天，一次服用，或阿斯匹林25mg/天＋潘生丁200mg，每日2次或氯吡格雷75mg/天。

要根據(jù)具體情況即時進(jìn)行抗凝治療

目前許多研究均發(fā)現(xiàn)在非心源性栓塞性腦卒中患者中，使用口服抗凝劑對卒中的二級預(yù)防作用不優(yōu)于阿斯匹林，且顯著增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，僅部分伴頸動脈夾層或行頸動脈剝脫術(shù)患者和房顫誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。在房顫患者發(fā)生卒中后的早期卒中復(fù)發(fā)率較低，對于中等面積腦梗塞在發(fā)生后幾天內(nèi)可以予口服抗凝藥物，而大面積梗塞患者，為了避免繼發(fā)性腦出血可在1周后開始抗凝治療。房顫患者發(fā)生卒中后遠(yuǎn)期卒中的復(fù)發(fā)率較高，超過10%/年，因此應(yīng)長期服用抗凝藥物預(yù)防。但過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測INR的推薦指標(biāo)為2.0～3.0。

卒中后要積極監(jiān)控血脂、嚴(yán)格控制血糖

有研究表明，血清膽固醇水平高于240mg/dl，卒中復(fù)發(fā)的危險性增加。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平，并進(jìn)行飲食控制和藥物治療等干預(yù)措施，使患者的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險。

糖尿病占卒中患者的15%～30%，并且占卒中復(fù)發(fā)原因的9%，是卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)的最重要的原因之一，也是腔隙性腦梗死的重要原因。血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險升高。應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，盡可能地使血糖水平接近正常以預(yù)防微血管病變或大血管病變。推薦糖化血紅蛋白水平為≤7%。

短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作的治療

TIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。因此，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中，在中青年卒中患者顯得十分重要。應(yīng)積極去除包括高血壓、血流動力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內(nèi)的多項(xiàng)危險因素。一旦患者出現(xiàn)TIA時，應(yīng)給予積極的抗血小板治療。

近年來發(fā)現(xiàn)TIA或小面積缺血卒中后卒中再發(fā)的風(fēng)險要高于以往的認(rèn)識，7天卒中的風(fēng)險高達(dá)10%。Johnston等篩選出5個與3個月再發(fā)卒中風(fēng)險升高獨(dú)立相關(guān)的危險因素，包括年齡＞60歲、癥狀持續(xù)時間＞10分鐘、肢體無力、言語障礙和糖尿病。若無上述危險因素，3個月卒中的風(fēng)險為0%；若包括5個危險因素，則卒中風(fēng)險為34%，這樣就可以在TIA后早期的幾天里鑒別出不同風(fēng)險的組別。

大腦影像檢查（CT與MR）也有一定的預(yù)后價值。在TIA或小面積卒中的患者中腦CT掃描發(fā)現(xiàn)存在梗死與中遠(yuǎn)期再發(fā)卒中的風(fēng)險升高相關(guān)。

專家簡介：

馬長生，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任。北京安貞醫(yī)院房顫中心主任。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會副會長兼總干事。對介入心臟病學(xué)，尤其是房顫的導(dǎo)管根治治療是國內(nèi)權(quán)威，被譽(yù)為“中國房顫導(dǎo)管根治第一人”，為我國介入心臟病學(xué)工作的普及和提高做出了突出貢獻(xiàn)，是國內(nèi)享有盛譽(yù)的介入心臟病學(xué)權(quán)威專家。

出診時間：每周一、三上午專家門診