中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)01-0028-03

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足居民衛(wèi)生保健需求最經(jīng)濟(jì)、最適宜的一種方式。建立起“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)療模式，或許是解決醫(yī)改問題的重要突破口。1997年，中共中央在關(guān)于衛(wèi)生體制改革決定中，明確提出要在城市開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。近10年來，社區(qū)醫(yī)療在我國有了一定廣度和深度的發(fā)展，然而在發(fā)展中也受到一些阻礙，其中資金籌集問題是制約社區(qū)醫(yī)療建設(shè)的重要因素。國外開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)，形成了相對完善的籌資與補(bǔ)償機(jī)制。本文選擇了幾個(gè)有代表性國家的社區(qū)醫(yī)療籌資方式進(jìn)行介紹，以期為我國建立有效合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和補(bǔ)償機(jī)制提供借鑒與參考。

1 國外的社區(qū)衛(wèi)生籌資模式

1.1 社會健康保險(xiǎn)制度——德國社區(qū)衛(wèi)生籌資的基本方式

德國是社會健康保險(xiǎn)的發(fā)源地，社會健康保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生籌資之間的關(guān)系是相輔相成的。社會健康保險(xiǎn)制度是德國衛(wèi)生籌資的基本方式，從籌資的角度分析，社區(qū)衛(wèi)生籌資是社會健康保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)。

德國在衛(wèi)生保健籌資的具體運(yùn)作上堅(jiān)持多元性的原則。其籌資渠道主要包括政府稅收、法定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含法定長期護(hù)理保險(xiǎn)）、法定的養(yǎng)老保險(xiǎn)、法定的工傷保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)等。健康保險(xiǎn)中的各種疾病基金會是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要籌資方式，國家稅收只支付較少的一部分，因此，德國的社區(qū)衛(wèi)生籌資與健康保險(xiǎn)制度是緊密結(jié)合的。疾病基金會是一種健康保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)，目前主要有兩種類型的疾病基金會：國家保險(xiǎn)管理基金會和代理基金會，分別覆蓋總?cè)丝诘?0%和28%［1］。疾病基金會并不擁有醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但可根據(jù)聯(lián)邦和州政府的法令，以保險(xiǎn)的方式籌集資金，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會簽訂合同，間接向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供資金，以保證服務(wù)的提供。對于需方，疾病基金會通過向投保者收取保費(fèi)，并代表投保者向服務(wù)提供機(jī)構(gòu)購買投保者所需的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。依靠疾病基金會與供需雙方的合同，調(diào)節(jié)供需雙方的行為，如：將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目納入到報(bào)銷范疇，建立起嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系，使病人首先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是醫(yī)院服務(wù)，這樣有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。

1.2 美國的社區(qū)衛(wèi)生籌資模式

美國擁有全球最復(fù)雜的衛(wèi)生籌資模式，按籌資來源可分為三種模式：⑴聯(lián)邦政府和州政府通過工資稅和普通稅支持的全美最大的公辦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃——醫(yī)療照顧制度（Medicare）和醫(yī)療救助制度 （Medicaid），占美國人口的27．2%；⑵由雇主和雇員共同分擔(dān)保費(fèi)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃占美國人口的57．6%；⑶個(gè)人自負(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)健康保險(xiǎn)制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償都有明確的規(guī)定，直接影響著服務(wù)的開展及居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用。

從健康保險(xiǎn)制度來看，美國的衛(wèi)生投入主要以需方投入為主，國家對衛(wèi)生行業(yè)的控制能力較弱。但在社區(qū)衛(wèi)生籌資上，政府的投入?yún)s是不容忽視的。Medicare和 Medicaid是美國政府支出的主要部分，兩項(xiàng)計(jì)劃的費(fèi)用占總衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的40%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占有相當(dāng)大的份額。

在美國覆蓋面最寬的是私人健康保險(xiǎn)，分為營利性的商業(yè)保險(xiǎn)和社會團(tuán)體主辦的非營利性健康保險(xiǎn)。其中非營利性社會團(tuán)體健康保險(xiǎn)主要有藍(lán)盾和藍(lán)十字健康保險(xiǎn)（Blue Cross ﹠Blue Shied）和健康維持組織(Health Maintenance Organization，HMO)。藍(lán)盾和藍(lán)十字健康保險(xiǎn)起源于1920年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，聯(lián)合創(chuàng)辦了這種保險(xiǎn)計(jì)劃。目前已成為保險(xiǎn)業(yè)實(shí)體，覆蓋人群在1億人左右，主要參保者是私營企業(yè)的職工。藍(lán)盾和藍(lán)十字健康保險(xiǎn)原來主要提供的是住院保險(xiǎn)，自20世紀(jì)70年代以來，院外服務(wù)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保險(xiǎn)也是險(xiǎn)種之一。

HMO也是衛(wèi)生服務(wù)的提供者自發(fā)創(chuàng)辦的。目前，HMO的經(jīng)營方式，除仍保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)這一原來特點(diǎn)外，主要采取按人頭預(yù)付制的方式經(jīng)營。參保者可以以個(gè)人或集體的形式交納保險(xiǎn)金，病人只能定點(diǎn)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)只需付掛號費(fèi)之類的小額費(fèi)用。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要對病人的健康負(fù)責(zé)，病人就診越少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余越多［1］。因此，在這種保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須重視預(yù)防保健服務(wù)，降低參保者的患病率，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用。

1.3 澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資與補(bǔ)償情況

澳大利亞是較早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的國家之一，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)20多年的發(fā)展過程中，經(jīng)歷了政策的變化、觀念的更新、思想意識的沖擊，逐步形成了結(jié)構(gòu)和功能較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。 

澳大利亞全國大約有560個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心以及200個(gè)輔助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由州及聯(lián)邦負(fù)責(zé)建設(shè)，每個(gè)中心的籌建費(fèi)用為2 000萬～3 000萬澳元，每年的經(jīng)費(fèi)為600萬～985萬澳元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金主要來源于州政府和聯(lián)邦政府撥款，其次是項(xiàng)目專項(xiàng)撥款，也有少量費(fèi)用直接從用戶收取，費(fèi)率根據(jù)用戶的收入水平和支付能力而定，政府制定相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)澳大利亞全民健康保險(xiǎn)制度（也稱為醫(yī)療照顧制度，即Medicare），基本醫(yī)療覆蓋全體人群，全體澳大利亞人民均可享受醫(yī)療服務(wù)保障，由政府直接償付給公立醫(yī)院或全科醫(yī)生。全科醫(yī)生的報(bào)酬與服務(wù)量掛鉤，由聯(lián)邦政府開辦的全民醫(yī)療機(jī)構(gòu)Medicare支付。政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的撥款并非是固定的，一般根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、服務(wù)質(zhì)量來決定經(jīng)費(fèi)的多少。

在澳大利亞，由于政府是購買衛(wèi)生服務(wù)的需方，而衛(wèi)生服務(wù)的供方可以是公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及一些非政府組織機(jī)構(gòu)組成的混合體，這就形成了良好的競爭機(jī)制。此外，澳大利亞政府還通過政策的引導(dǎo)和稅收上的優(yōu)惠鼓勵(lì)公民參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，利用私人保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)來補(bǔ)償衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的不足。政府稅收、各類形式的健康保險(xiǎn)以及自費(fèi)等不同的籌資形式，構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的基本框架。

1.4 泰國社區(qū)衛(wèi)生籌資的“健康卡工程”

泰國是一個(gè)發(fā)展中國家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于探索和發(fā)展階段。自20世紀(jì)70年代以來，在國家財(cái)政的支持下，建立并不斷完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資模式。其中以健康卡工程為“龍頭”的社區(qū)衛(wèi)生籌資引起國際衛(wèi)生界的關(guān)注，被WHO稱為“市場經(jīng)濟(jì)條件下實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健改革的新思路”。

泰國的衛(wèi)生籌資采取國家預(yù)算投入和社區(qū)投資相結(jié)合的基本方式，其社區(qū)衛(wèi)生籌資的現(xiàn)在特點(diǎn)是從供方投入，引導(dǎo)需方投入，形成共同籌資。供方投入表現(xiàn)為國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入，包括部分人員的工資、部分設(shè)施的建設(shè)和配置；針對需方的投入主要是通過健康卡和低收入健康卡工程實(shí)現(xiàn)的。低收入健康卡是一種福利性健康保險(xiǎn)制度，享受對象是個(gè)人月收入低于2 000銖或家庭月收入低于2 800銖的貧困人口，近幾年擴(kuò)大到65歲以上老年人及12歲以下兒童。它使貧困人口獲得最起碼的基本醫(yī)療服務(wù)，救助資金全部來源于國家，因此是一種國家籌資的社區(qū)衛(wèi)生籌資形式。健康卡制度是最能體現(xiàn)社區(qū)籌資的一種籌資方式，基本運(yùn)作形式是以家庭為單位自愿購卡，少于5人的家庭每年支付500銖(40泰銖約合1美元)，衛(wèi)生部支付500銖，多于5人的家庭則需另外購卡。購卡者主要是在貧困線以上但收入不太高的居民。如果想獲得范圍更廣的醫(yī)療保障，可加購私人醫(yī)療保險(xiǎn)，即補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［1，3］。國家對健康卡在一定范圍內(nèi)給予補(bǔ)助和優(yōu)惠政策，吸引了大量的健康卡使用者，使健康卡成為一種國家、個(gè)人共同籌資的社區(qū)衛(wèi)生籌資形式，籌資潛力巨大。此外，泰國社區(qū)衛(wèi)生籌資還有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)制度的個(gè)人籌資方式和來自于募捐與支持的社會籌資方式。

2 國外社區(qū)衛(wèi)生籌資對我國的啟示與借鑒

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償形式以復(fù)合式為主，有國家財(cái)政撥款、醫(yī)療收入和藥品收入三個(gè)渠道。近年來，各級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐步重視，不斷地加大了投入，但仍不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。目前我國探索的政府主管承辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，在衛(wèi)生服務(wù)籌資方面可能會出現(xiàn)以往的“等、靠、要”的問題。依賴“醫(yī)療收入、藥品收入”的主要籌資途徑仍然遵循傳統(tǒng)的“以藥補(bǔ)醫(yī)、重醫(yī)輕防、以醫(yī)養(yǎng)防”模式，嚴(yán)重制約著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。借鑒國外成功模式，建立起適宜穩(wěn)定的籌資機(jī)制是我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生的迫切需求。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康保險(xiǎn)制度結(jié)合，穩(wěn)定資金來源

從以上國家的情況不難看出，社區(qū)衛(wèi)生籌資都是與相應(yīng)的健康保險(xiǎn)制度緊密結(jié)合的，各種各樣的健康保險(xiǎn)形式拓寬了籌資的渠道，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，必將成為我國衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)和重要支撐，在提高人民的健康水平，降低衛(wèi)生費(fèi)用上起到?jīng)Q定性的作用。然而，目前仍存在著大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院無人問津的狀況。北京醫(yī)科大學(xué)李曼春教授等在對城市居民家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意向調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不愿意參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭中，55%的人是由于費(fèi)用不能報(bào)銷。因此，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇不僅開辟了投資渠道，還有利于引導(dǎo)人們到社區(qū)就醫(yī)。2002年國家11個(gè)部委公布的《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)服務(wù)的意見》中針對籌資機(jī)制已明確提出將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在大中城市開展試點(diǎn)工作。但由于我國地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配套措施尚未到位，醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍沒有明確，可及性還有待于解決。因此，應(yīng)盡快建立起明確的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。另外，為落實(shí)社區(qū)籌資經(jīng)費(fèi)的使用，可借鑒德國經(jīng)驗(yàn)設(shè)立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)基金。

2.2 加大政府對社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的重視度，實(shí)現(xiàn)政府購買衛(wèi)生服務(wù)

從對以上國家的分析可見，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不論用什么樣的經(jīng)營方式，政府總在籌資方面起著較為重要的作用。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性性質(zhì)更明顯地決定了政府在其發(fā)展中需要承擔(dān)財(cái)政支持、規(guī)范制定、監(jiān)督管理三大責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為我國公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)，主要以基礎(chǔ)醫(yī)療與預(yù)防保健為主，政府投資應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)方面：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的啟動資金的撥款；社區(qū)預(yù)防保健工作的按人口撥款；一定額度補(bǔ)貼社區(qū)衛(wèi)生工作者；社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)費(fèi)補(bǔ)償；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的研究等。此外，借鑒美國的醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度，泰國的低收入健康卡制度，在各地區(qū)全面貫徹實(shí)施醫(yī)療救助制度，保證低水平收入人群享受到社區(qū)醫(yī)療的預(yù)防保健服務(wù)。在投入方式上，澳大利亞的政府購買衛(wèi)生服務(wù)可給我國作為借鑒，政府購買，是指政府用所控制的財(cái)政資源購買服務(wù)的提供，而不是用這些資金自己投資生產(chǎn)服務(wù)產(chǎn)品，屬于政府契約管理的一種。政府購買制度對公共衛(wèi)生的供方、需方和政府來說，有利于協(xié)調(diào)三方錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系。

2.3 建立多渠道籌資機(jī)制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共衛(wèi)生服務(wù)，政府有著不可推卸的責(zé)任，然而，根據(jù)我國的國情，全盤仿照澳大利亞的政府撥款是不現(xiàn)實(shí)的。政府應(yīng)采取合理措施，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生的多渠道籌資。德國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供主體的多元化，美國的多層次健康保險(xiǎn)籌資，泰國的健康卡工程都是較為成功的例子。目前我國探索的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，主要思路是政府主管部門承辦，在具體的服務(wù)提供主體上，部分地區(qū)的衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)考慮的是一級機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)軌，以控制二級、三級機(jī)構(gòu)及其他機(jī)構(gòu)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這將會阻礙社區(qū)衛(wèi)生的多渠道籌資?？山梃b德國的一些做法，結(jié)合我國實(shí)際情況實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體的多元化，如引進(jìn)社會資金籌辦社區(qū)醫(yī)院等。我國雖已確定了政府補(bǔ)貼社區(qū)衛(wèi)生的政策，但國家及地方財(cái)政的投入是有限的，具體如何進(jìn)行補(bǔ)貼是需要研究的問題。作為發(fā)展中國家的泰國，運(yùn)用健康卡模式，以國家投入帶動需方籌資是一種適合我國國情的模式。借鑒泰國模式，可將部分“補(bǔ)貼”作為引導(dǎo)金，引導(dǎo)需方的投入以及廣泛的社區(qū)籌資，形成國家、需方、社會共同籌資的模式。另外，還可借鑒美國模式，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，進(jìn)一步拓寬籌資渠道。

2.4 利用合理籌資方式，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展

在全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議上，吳儀副總理特別強(qiáng)調(diào)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要以維護(hù)健康為中心，提供從生命孕育到出生成長直至終老的連續(xù)性健康服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)圍繞著“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)”全面展開。而由于我國社區(qū)醫(yī)療資金短缺，導(dǎo)致了多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以醫(yī)療服務(wù)為主，忽視了社區(qū)居民健康的全面維護(hù)。在我國，要引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)朝著健康保健的方向發(fā)展，首先應(yīng)保證社區(qū)醫(yī)療的公益性性質(zhì)，即通過國家財(cái)政撥款為社區(qū)居民建立健康檔案、在預(yù)防保健上按人口給予補(bǔ)助。其次，運(yùn)用合理的籌資方式，督促并引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自覺重視居民的預(yù)防保健。如美國HMO采用按人口預(yù)付制的籌資形式，年底與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)分享結(jié)余收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須注重參保者的健康維護(hù)，才能得到更多的費(fèi)用結(jié)余。澳大利亞政府作為需方的購買衛(wèi)生服務(wù)行為，有利于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競爭，促進(jìn)其健康發(fā)展。在我國，根據(jù)深圳、上海等開始實(shí)施的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷主要在個(gè)人賬戶［4］，由于人們的自覺保健意識還較薄弱，加上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利性還無法保證，社區(qū)醫(yī)院仍會以醫(yī)療服務(wù)為主?？山梃b美國HMO的模式，按人口預(yù)付保險(xiǎn)金，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同管理，利用預(yù)付資金為居民定期進(jìn)行體檢、健康教育等。通過預(yù)防保健和疾病早期干預(yù)來降低居民的患病率，同時(shí)也可降低醫(yī)療成本，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從費(fèi)用結(jié)余中獲利，提高其積極性。

參考文獻(xiàn)

1 盧祖洵，金生國主編．國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：47.

2 吳建明，劉朝杰．中澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資與補(bǔ)償機(jī)制的比較和啟迪［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2006， 9(5)：428.

3 汪志宏，趙志廣．簡述泰國的社區(qū)衛(wèi)生籌資［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2002，15（6）：12.

4 毛正中，郭清，盧祖洵．城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(19)：1375.

(收稿日期：2007-11-08)