摘要:循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。其核心思想就是遵循證據(jù)，即醫(yī)療決策應(yīng)以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)思想極大地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)教育觀念和醫(yī)學(xué)教育方式的轉(zhuǎn)變，必將對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生重大的影響。

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)教育

循證醫(yī)學(xué)是自20世紀(jì)70年代后期開(kāi)始形成和發(fā)展的，派生于臨床流行病學(xué)的一門新興學(xué)科。它是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，循證醫(yī)學(xué)伴隨著其理念和原則的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)的相關(guān)體系將發(fā)生巨大的變革，將向著更科學(xué)，更理性化的方向邁進(jìn)。新型醫(yī)學(xué)人才及時(shí)掌握的原則和方法，積極適應(yīng)這一變革，是醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)。

一、循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐(臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策)以及患者價(jià)值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合。EBM是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來(lái)治療病人。EBM強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)的決策。使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。加拿大國(guó)際著名流行病學(xué)家David Sackett，將EBM定義為:“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳臨床研究的證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的意愿和價(jià)值，將三者完美地結(jié)合制定出患者的處理措施”。EBM的實(shí)質(zhì)是要臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真，多角度思考，從獲取的各種客觀信息來(lái)診治病人，使臨床治療決策科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)，在臨床實(shí)踐中遵循EBM的原理和方法，無(wú)疑會(huì)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

EBM旨在將經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。九十年代EBM的迅速興起促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展。1993年成立了國(guó)際性的協(xié)作組織——國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，開(kāi)始在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展EBM的教育和研究。該學(xué)科對(duì)醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策產(chǎn)生了重大影響。目前，EBM的應(yīng)用領(lǐng)域已從最初的臨床醫(yī)學(xué)，擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買等諸多領(lǐng)域。EBM的概念已被醫(yī)學(xué)界的主流思潮、病人和各級(jí)政府廣泛接受。開(kāi)展EBM的教育和實(shí)踐必將對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的作用。

二、ＥＢＭ在醫(yī)學(xué)教育中的意義和重要性

EBM繼承發(fā)揚(yáng)了自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，同時(shí)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)人價(jià)值觀的重視，正以更為理性、客觀的指導(dǎo)思想逐漸滲透到醫(yī)學(xué)的諸多領(lǐng)域，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究到臨床工作，從疾病的預(yù)防、診治、康復(fù)到健康教育和健康促進(jìn)。因此，在醫(yī)學(xué)教育中積極引入EBM這門新課程是醫(yī)學(xué)教育的當(dāng)務(wù)之急。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐一直承襲著傳統(tǒng)的發(fā)展模式，即以經(jīng)驗(yàn)和推理為主的信息傳遞模式。這種傳統(tǒng)模式有礙于當(dāng)今醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展，主要體現(xiàn)在：①在醫(yī)學(xué)教育中，教學(xué)內(nèi)容陳舊，與醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展相距甚大；采取死板的灌輸式教學(xué)方法，人的主觀能動(dòng)性被遏制，自我發(fā)展受限；對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式單一，學(xué)生對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力差。②由于長(zhǎng)期墨守成規(guī)的教育方式，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)研究中表現(xiàn)出明顯的主觀性、片面性和盲從性，缺乏創(chuàng)新和挑戰(zhàn)精神。③在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)工作者知識(shí)滯后，對(duì)醫(yī)療決策的盲目、主觀性，使有限的醫(yī)療資源被無(wú)形地浪費(fèi)。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迫切需要沖破舊的傳統(tǒng)模式，尋求一種以證據(jù)求決策的思維理念和實(shí)施原則；而循EBM正是實(shí)現(xiàn)這種理念與原則的新興科學(xué)。

EBM這一新生事物的興起，反映了新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，直接涉及到臨床醫(yī)學(xué)模式的改變，并由此影響到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，同時(shí)這也正符合培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高素質(zhì)醫(yī)師和高層次人才的要求。因此EBM向醫(yī)學(xué)教育提出了更高要求。臨床醫(yī)師必須具有系統(tǒng)陳述歸納問(wèn)題的技能、文獻(xiàn)檢索和批判性評(píng)價(jià)的技能以及將文獻(xiàn)報(bào)道信息應(yīng)用到處理病人的問(wèn)題中去的技能。所以醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中必須注重培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的上述技能。

三、EBM是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)

EBM主要包括兩部分內(nèi)容，第一是樹(shù)立一種理念，即以實(shí)證為依據(jù)開(kāi)展實(shí)踐工作，從指導(dǎo)思想上重視系統(tǒng)研究的結(jié)論，批判性地接受新的研究成果，客觀地看待權(quán)威意見(jiàn)。這部分內(nèi)容是與某些傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念相悖的，是一種潛在的力量，對(duì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步有著重大意義。第二是提供了一種科學(xué)的實(shí)踐方法，即保持強(qiáng)烈的好奇心，認(rèn)真分析實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，尋找解決問(wèn)題的信息資料，并加以科學(xué)的評(píng)價(jià)篩選。這種將所學(xué)知識(shí)與思考和實(shí)踐相結(jié)合的能力，對(duì)醫(yī)學(xué)生的發(fā)展起著不可估量的作用[1—2]。

EBM模式取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。臨床醫(yī)療模式?jīng)Q定了臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。傳統(tǒng)的灌輸式的臨床醫(yī)學(xué)教育模式與EBM的基本精神相背，在臨床醫(yī)學(xué)教育中引進(jìn)并形成循證醫(yī)學(xué)教育模式，是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。著名教育家Paul Lengrand的終身教育思想認(rèn)為，教育不再是為了傳授知識(shí)，而是為了促進(jìn)人的發(fā)展。毫無(wú)疑問(wèn)，EBM對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求，實(shí)踐EBM的過(guò)程實(shí)際上就是醫(yī)務(wù)工作者不斷學(xué)習(xí)和提高的自我教育的過(guò)程，只有掌握以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育技巧和方法，才能成為一名終身的自我教育者。將循證醫(yī)學(xué)思想引入醫(yī)學(xué)臨床教育，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足，這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①?gòu)膫魇谥R(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)。EBM重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，將教會(huì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑，使學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。②從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳研究證據(jù)，將教會(huì)學(xué)生如何正確評(píng)價(jià)、綜合、應(yīng)用所得證據(jù)，使學(xué)生在有限時(shí)間與無(wú)限知識(shí)的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生積極性與主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)，將在教學(xué)中營(yíng)造出教、學(xué)互動(dòng)的氣氛，徹底改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的被動(dòng)地位，使整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程從獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的探究。④從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，從而滿足信息時(shí)代的要求，接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。因此，將EBM引入醫(yī)學(xué)臨床教育，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與解決問(wèn)題的能力，還對(duì)其正確醫(yī)學(xué)觀的樹(shù)立及今后臨床實(shí)踐行為的規(guī)范具有重要的意義[3]。

四、如何實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育

EBM給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求。要求培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)定的循證理念，培養(yǎng)學(xué)生分析歸納問(wèn)題、進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選最佳方法結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行應(yīng)用的技能。這些素質(zhì)和能力的獲得是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要在實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)大力倡導(dǎo)EBM，并在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中不斷地加以灌輸和強(qiáng)化。

1、師資隊(duì)伍：傳授醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)方法。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，學(xué)生學(xué)習(xí)多注重為記憶學(xué)習(xí)法，學(xué)生希望盡可能多的吸收知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)要求我們指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生會(huì)在有限的時(shí)間內(nèi)掌握最有用和最急需的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。

根據(jù)EBM的特點(diǎn)以及高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的條件，結(jié)合教學(xué)特點(diǎn)確定教師的篩選原則:對(duì)教師有以下幾方面的要求:(1)具有教學(xué)意識(shí)和高度的教學(xué)責(zé)任感。(2)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，表達(dá)準(zhǔn)確，操作規(guī)范。(3) 具有一定的臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)，一定的文獻(xiàn)檢索能力，能自覺(jué)地不斷更新和學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，擁有善于歸納、分析和總結(jié)的能力。 (4) 在傳授知識(shí)中，要引導(dǎo)學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮學(xué)生求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2、培養(yǎng)學(xué)生的循證思維：科學(xué)的本質(zhì)和價(jià)值是發(fā)現(xiàn)真實(shí)現(xiàn)象和規(guī)律，客觀地認(rèn)識(shí)事物是科學(xué)發(fā)展之本。培養(yǎng)以科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐為理念的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才，是克服主觀意識(shí)、擺脫虛假現(xiàn)象、提高科研和臨床實(shí)踐質(zhì)量的有力保證。對(duì)于新入學(xué)的醫(yī)學(xué)生，及時(shí)開(kāi)展EBM教育，介紹EBM的思想和原則，從思想上建立起對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和EBM的優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定，也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。要使學(xué)生從基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)開(kāi)始，逐步掌握科學(xué)地提出問(wèn)題，尋找可靠證據(jù)，科學(xué)評(píng)價(jià)事物，選擇最佳應(yīng)用方法的能力。

3、在醫(yī)學(xué)教育中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)：強(qiáng)調(diào)EBM和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式，也稱為“病例學(xué)習(xí)”方式，基本步驟包括:（1）通過(guò)對(duì)病人的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等方面需要解決的問(wèn)題。（2）按照解決問(wèn)題的需要檢索現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)。（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和EBM評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值。（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及病人的選擇指導(dǎo)醫(yī)療決策。（5）評(píng)價(jià)實(shí)踐的效果和效益[4]。

4、臨床醫(yī)學(xué)生要加強(qiáng)專業(yè)英語(yǔ)學(xué)習(xí)：EBM要求臨床醫(yī)療實(shí)踐必須從世界范圍收取最新信息資料，如果沒(méi)有扎實(shí)的英語(yǔ)功底，對(duì)專業(yè)英語(yǔ)掌握甚少，就不能很好地進(jìn)行國(guó)際交流，就不能分享國(guó)際協(xié)作網(wǎng)取得的研究成果，就不可能加快EBM的前進(jìn)步伐

5、培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)定的循證理念，培養(yǎng)學(xué)生分析歸納問(wèn)題、進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選最佳方法結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行應(yīng)用的技能。這些素質(zhì)和能力的獲得是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要在實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)大力倡導(dǎo)EBM，并在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中不斷地加以灌輸和強(qiáng)化。

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(850000西藏大學(xué))