摘 要：保險是現(xiàn)代社會的穩(wěn)定器和減震器，是一種集互助性和科學性為一體的社會救濟制度。這種 制度是人們在社會實踐中自發(fā)創(chuàng)造的，是依靠社會力量對付各種不可抗拒的自然災害和意外 事故損失的一種有效方式。然而一直伴隨保險發(fā)展的陰影——保險欺詐，已演變成威脅世界 保險業(yè)的頭號公害。目前我國保險欺詐現(xiàn)象日益增多，特別是健康保險逆選擇和道德風險都 較為嚴重，欺詐騙賠的問題已越來越突出，給保險業(yè)和社會穩(wěn)定帶來了一定的負面影響。文章對健康保險欺詐的概念及特征、主要類型進行了分析，同時提出了防范健康保險欺詐 的對策。

關鍵詞：健康保險 欺詐類型 防范對策

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4914(2008)04-235-02

一、 健康保險欺詐的概念及特征

健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因 健康原因導致的損失給付保險金的保險。健康保險的保險責任與被保險人所面臨的健康風險 是密切相關的，它不僅包括被保險人醫(yī)療費用損失方面的經(jīng)濟補償，還包括對被保險人因疾 病或傷殘不能工作而引起的收入損失的經(jīng)濟補償，以及年老時所需要的護理經(jīng)濟補償。所謂 保險欺詐，一般是指投保人、被保險人或者受益人違反保險法規(guī)，以非法占有為目的，采用 虛構保險標的或保險事故等方法向保險公司騙取保險金的行為。我國《刑法》把保險欺詐定 性為一種犯罪行為，《刑法》第198條作了明確的界定：“保險欺詐罪是投保人、被保險人 或 者受益人故意虛構保險標的，或者對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，或 者編造未發(fā)生的保險事故，或者故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金數(shù)額較 大的行為。\"

在理論上健康保險欺詐可分為“硬性“保險欺詐和“軟性\"保險欺詐兩種?！坝残浴北ｋU欺 詐是指 欺詐者在保單承保的范圍之內，故意編造或制造保險事故向保險公司進行索賠；“軟性\"保 險 欺詐，有時稱之為機會欺詐，是指保單持有人或索賠人采用各種手段夸大合法的損失金額進 行索賠。實施保險欺詐的主體大多是投保人、保單持有人、第三者索賠人，或向索賠人提供 理賠服務的保險專業(yè)人士。在某些情況下，保險代理人和保險公司職員也有可能與被保險人 相互勾結，實施保險欺詐活動。

健康保險欺詐的基本特征主要有：

1.蓄意性和目的性。 健康保險欺詐行為人的蓄意性和目的性，一方面表現(xiàn)為行為人在投?；蚶碣r過程中，故 意陳述虛假事實或隱瞞真實情況，情節(jié)嚴重并致使保險人陷入錯誤認識而做出表示；另一方 面表現(xiàn)為投保人、被保險人或受益人意識到自己的欺詐行為會使自己或第三人牟利、保險人 遭受損失而故意為之。

2．侵犯他人財產利益。 健康保險制度是按照大數(shù)法則，以合理計算的共同分擔金作為經(jīng)濟補償，以保障社會安定和 人民生活的互助共濟制度。投保人依據(jù)費率繳納保費而建立起來的健康保險基金，在理論上 是屬于全體投保人共同所有的公共財產。保險欺詐行為人用不正當手段企圖占有部分保險基 金，其行為構成侵犯公共財產的所有權，同時也侵犯了他人財產利益。

3．嚴重的社會危害性。健康保險欺詐行為不僅侵犯了保險人的合法權益，也是對整個社會 財富的嚴重侵害，并且對 他人的人身安全也構成了一定的威脅。健康保險欺詐將會造成醫(yī)療費用大量浪費，長期不止 勢必拉動保險費隨之膨脹。更重要的是健康保險欺詐成為重大保險犯罪的溫床，最終將危害 善良的投保大眾，損及健康保險制度的社會功能。為此，各國法律除規(guī)定保險欺詐的民事責 任外，還規(guī)定了保險欺詐的刑事責任。

健康保險制度是一個新型的保障體系，也是當前發(fā)展較為迅速而廣泛的一項事業(yè)，正因為如 此，健康保險制度目前尚不完善而被人利用引發(fā)各種虛假騙賠案件的發(fā)生。當前，與健康保 險制度有關的社會保險機構和商業(yè)保險公司對健康保險欺詐這一嚴重問題應引起高度警惕， 要認真調查了解健康保險欺詐在整個保險業(yè)以何種形態(tài)出現(xiàn)并加以細致的分析、研究，同時 應積極謀求、制定有效的防范對策。

二、健康保險欺詐的主要類型

隨著人們對自己身體、生命的健康保健需求水平的提高和健康保險業(yè)務發(fā)展的不斷深入及擴 大，各種各樣的騙取保險賠款的行為也隨之出現(xiàn)，使正在改革、完善中的健康保險體系受到 干擾，并被濫用，成為保險犯罪的工具之一。綜合部分保險公司近年來發(fā)現(xiàn)的一些健康保險 騙賠案件，大致可將其歸納為以下幾種類型：

1.先出險后投保。 騙賠者以往不曾投保，一旦出險，則很快到保險公司投保，采取弄虛作假和謊報出險時間的 手段騙取保險金。一般在意外傷害醫(yī)療保險中多見，因為此險種投保手續(xù)簡單，交費低，保 障金額高，又不需要健康體檢，故比較容易騙賠得逞。

例如：某保險公司2007年6月2日接到某某鋼廠一客戶報案，稱××號保單下的被保險人 孫某于5月30日在工作中不慎被攪拌機打傷，現(xiàn)在某中心醫(yī)院住院治療。此保單 的起保日期為2007年5月29日0時。該保險公司理賠人員連續(xù)三天到事故發(fā)生地和所住醫(yī)院進 行了艱難而細致的調查，最后得到的真實情況是，孫某于5月27日發(fā)生事故，并于當日在 當?shù)蒯t(yī)先看了急診，后辦了住院登記。5月28日孫某所在工程隊承包人 為孫某辦理了人身意外及附加住院醫(yī)療保險。5月30日中午11時30分出院，出院情況:未愈 。30日傍晚來到某中心醫(yī)院住院治療，預計需要支付醫(yī)療費2萬多元。6月2日， 孫某的投保人向保險公司報案。最后該保險公司對此案做拒賠處理。

2.提供偽證。 有些被保險人，為達到給付目的，采取串通醫(yī)務人員或委托制假商販等手段提供假病歷、假 收據(jù)、假證明等偽證進行索賠。如果保險公司不派調查人員到醫(yī)院進行現(xiàn)場查驗和確認，騙 賠者很容易就能達到目的。

例如：某市參加職工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險的某中學退休男職工宋某，因患原發(fā)性肝癌于20 07年1月23日至1月30日到中國人民解放軍總醫(yī)院治療，提供票據(jù)金額為37542.83元。2007年 3月5日到3月22日第二次住院醫(yī)療，提供票據(jù)金額為38765.50元。2007年3月，統(tǒng)保該市職工 大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險的某保險公司調查人員就宋某兩次住院醫(yī)療費用到上述醫(yī)院進行核實。 核實的結果是，被保險人第一次住院期間實際醫(yī)療費用為29181.99元，第二次住院期間實際 費用為29524.73元，其提供的兩次住院票據(jù)均為醫(yī)院附近制假商販兜售的虛假票據(jù)。此時， 保險公司對第一次虛假票據(jù)已給付大病賠款6640.21元。隨后，保險公司采取有力措施向宋 某追回了騙賠款項，并對兩次大病住院醫(yī)療費用予以拒賠。

3.夸大傷害程度。 這種類型的騙賠手法是故意夸大傷害程度或疾病癥狀，如一般軟組織傷，經(jīng)過很長時間 治療患者仍訴苦痛，故意拖延出院和治療時間，或假裝視力、聽力減退，甚至詐盲、詐聾， 以達到詐領保險金的目的。

例如，一被保險人王某投保某保險公司意外傷害附加醫(yī)療保險，在被搶劫者拳擊頭部及右 眼2 小時后經(jīng)醫(yī)院眼科醫(yī)師檢查顯示：右眼視力1.2，左眼視力1.2，右眼下方球結膜出血， 角膜透明，光反射靈敏，眼底未見異常，診斷為右眼外傷性球結膜血腫。但該被保險人自稱 無光感。從眼科檢查結果可以看出，被保險人無曲光系統(tǒng)病變，分析視力不可能喪失，但其 始終稱看不見，甚至在做偽盲測試后，仍堅持說看不見，并要求重新檢查。在多次反復做工 作無效后，該保險公司最后請醫(yī)院眼科專家對其進行集體鑒定，結果顯示雙眼視力均在0.6 以上。此案在拖延三個月之后，保險公司最后決定拒賠。

4.冒名頂替。 此類型的騙賠方式為：未投保健康險的人，一旦患病需入院治療，就找周圍熟人中（多為親 朋好友）已投保者進行“移花接木”般的操作，冒名頂替已投保者入院治療，一直等到治療 結束出院后，才向保險公司報案索賠。如果醫(yī)院不對患者身份進行核對，或者保險公司對賠 案沒有再做深入細致的調查核實，騙賠者也往往能夠取得成功。

例如，2007年7月25日，某保險公司接到某市石膏廠一客戶報案，稱被保險人李某7 月24日在廠里搬石膏時被砸傷，導致左手骨折。8月2日下午保險公司調查人員來到 醫(yī)院想面見李某，但等候了兩個多小時也未見著。晚上9點多，調查人員再次來到 醫(yī)院病房，終于見到了被保險人，觀察對方黑黑瘦瘦、50歲左右的樣子。對方稱其叫李某 ，35歲，四川人，為該石膏廠工人。保險公司在審核對方出院后提供的理賠資料時，發(fā)現(xiàn)其 身份證照片和其住院照片雖然五官還有些相像但年齡有明顯差距。為此調查人員來到對方的 現(xiàn)住址某村莊作進一步了解，經(jīng)詢問一個在家養(yǎng)傷的工友和幾個村民，最后查實的案情是： 受傷住院者和李某不是同一人，住院者真名叫孫某，和李某為同班工友。隨后保險公司 將調查結果通知該廠廠長崔某，對方承認了事實，且同意放棄索賠。

5.隱瞞病史。 有些被保險人法律意識淡漠，無視合同約定的條款內容，違反保險合同中規(guī)定的被保險人如 實告知義務，在投保時隱瞞已患保險合同不予承保的疾病，對既往病史絕口不提，或偽裝成 投保后才發(fā)現(xiàn)罹患疾病，或在事發(fā)后推說自己當初投保時并不知道已患此病。

6.利用保險謀取額外利益。此類案件多發(fā)生在沒有正當職業(yè)或是游手好閑的人群當中。他們 購買人身保險后，為了實現(xiàn) “掙錢”的計劃，希望很快將保險費收回后盡量多地索取保險賠款。如他們常常把原有舊傷 說成新傷，將慢性腰腿痛說成是因近日摔傷造成；借輕微的一次外傷，進行無限期治療，或 將新傷與舊傷一起治療；利用一些區(qū)縣級醫(yī)院病人少、收入低的困難情況，游說、拉攏個別 醫(yī)生給予配合，開具診斷書、大處方，從而領取大量無關藥品。

三、針對健康保險欺詐的防范對策

面對五花八門、形形色色的健康保險欺詐騙賠現(xiàn)象，各保險公司以及政府有關部門必須采取 切實有效的、有針對性的措施，使健康保險欺詐沒有下手之處，從而有力地維護廣大被保險 人的 利益，促進健康保險制度不斷完善，維護健康保險制度正常運行。具體的防范對策主要有以 下幾種：

1.加大健康保險宣傳力度。 通過加大宣傳力度，使社會大眾對健康保險的職能、制度以及一般保險知識有更多的了解， 在積極啟蒙公眾保險意識的同時，要讓公眾真正認識到健康保險欺詐的危害性，知道保險欺 詐是一種犯罪，是要承擔刑事責任的。選擇一些典型的案件在新聞媒體上曝光，消除人們對 健康保險欺詐案中不法分子的同情心。同時要用現(xiàn)代保險觀念正確地引導人們的消費心理和 消費習慣，消除人們投保后得不到賠款時的“吃虧\"心理。由于我國人民特殊的國民心理， 總認為交了保費而到頭來沒有發(fā)生賠案，沒有得到賠款，個人有點吃虧。

2.強化規(guī)則約束機制。 為保證具有一定程度福利性和公益性的健康保險工作能夠正常運轉，政府有關部門應在保險 公司的積極配合下，不斷完善健康保險管理制度，盡量減少各種違規(guī)行為。重點是建立有效 的醫(yī)療費用制約機制，加強對醫(yī)患雙方的有效制約。首先對醫(yī)療機構要逐步建立起競爭和監(jiān) 督機制，加強檢查、考核力度，嚴格實行獎懲制度；其次對患者也要逐步建立起利益約束機 制，不斷強化對保險欺詐行為的懲戒措施和約束手段。

3.重視承保時的風險選擇。

(1)第一次風險選擇。在防止健康保險欺詐方面，保險公司業(yè)務員起著極為重要的作用，因 為騙賠者在希望保險契約成立時需要首先和業(yè)務員接觸。因此，業(yè)務員應注意以下幾點：一 是投保者的動機是否純正，是否有隱瞞病史的傾向；二是投保金額與被保險人職業(yè)、資產 及收入狀況是否相稱，對危險程度較高的職業(yè)或罹患疾病風險較大的群體，其投保金額不宜 過高；三是如果投保人、被保險人、受益人之間的關系不是同一家族或雇傭關系時，應特 別注意有無不良企圖；四是對無固定收入、無固定居所及有劣跡行為者應委婉拒絕。

(2)第二次風險選擇。主要是檢查被保險人目前與過去的健康狀況（有無現(xiàn)病癥、既往癥、 家族遺傳病等），詢問有無飲酒、吸煙及其他不良生活習慣等。對于企圖隱瞞病情、不如實 告知的人而言，醫(yī)師檢查是繼業(yè)務員之后第二道重要的風險選擇關口。醫(yī)師體檢時必須注意 被保險人與現(xiàn)場體檢人是否為同一人。

(3)第三次風險選擇。對投保單及體檢報告的風險評估與審核是保險公司通過各種科學、有 效的手段而進行的第三次風險選擇。第三次選擇的重點還是防止道德風險的發(fā)生。保險公司 的核保人員在評估保險合同主觀上的風險及決定是否予以承保時，正常情況下都是根據(jù)投保 單及體檢報告中對記載事項、問題的回答，或者根據(jù)以往已承保業(yè)務的合同內容、賠付情況 、被拒保事實的確認等信息進行分析、處理。

4.努力加強索賠案件的核查工作。 當健康保險事故發(fā)生后，對有道德危險或劣跡契約嫌疑的被保險人，保險公司必須進行現(xiàn)場 查勘或給付調查。

(1)通過詢問知情人來發(fā)現(xiàn)欺詐線索。主要是通過詢問就診醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師和被保險人家屬了 解被保險人目前病情、診斷治療情況、病情演變趨勢和愈合狀況，判斷其已經(jīng)發(fā)生或將來發(fā) 生的醫(yī)療費支出是否在保險責任范圍之內，及時制止或掌握超前消費、過度醫(yī)療等不合理的 消費行為，甚至還可能獲得被保險人和家屬欲隱瞞的實情。

(2)通過審核索賠單證來尋找欺詐證據(jù)。主要內容有以下幾點：一是一般責任審核，包括審 核病人是否為被保險人本人，患病是否在保險責任期限內，保單是否為有效保單等。二是 病情診斷書的審核，主要查驗診斷書是否正規(guī)、完整，字跡是否清楚，有無涂改痕跡，是否 能明確反映病情的輕重程度；對照病人的癥狀、體征、各項檢查結果，進一步審核用藥是否 與診斷內容相符；還可根據(jù)疾病特點，來判斷此病是否會在該被保險人身上發(fā)生，或者是否 可能發(fā)生并發(fā)癥或根本不可能發(fā)生。三是醫(yī)療費憑證（發(fā)票）的審核，主要查驗醫(yī)療費憑 證是否正規(guī)，是否為同一人筆跡，是否為復印件等。四是查閱和審核病歷，被保險人在申 請索賠時，出具的資料多為簡易病歷和出院診斷證明，如出院小結、病歷簡介等，故保險公 司必須到醫(yī)院查閱其住院病歷。一般來說住院病歷真實可靠，簡易病歷和門診病歷比較粗略 或潦草，有虛假或涂改的可能。在調查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出具的簡易病歷與住院病歷不一致，出具 的出院診斷證明與住院診斷記錄不相符等現(xiàn)象。

(3)通過嚴格核查來確保證據(jù)的真實性。提供或制造偽證是健康保險欺詐者最常用的手段之 一，保險公司要對索賠人提供的每一份證據(jù)進行嚴格審查，尤其是對有欺詐嫌疑者，以杜絕 或減少騙賠案件的發(fā)生。一是核查偽證制造者的權威性，審查各醫(yī)院醫(yī)師所提供的證據(jù)是 否在其職權范圍內；二是核查證據(jù)的來源是否可靠，有無編造可能，對于字跡潦草、無印 章或印章不清等證據(jù)，應認真追查；三是核查證據(jù)是否與事實相符，是否有夸大病情診斷 的可能，如發(fā)現(xiàn)疑點，必須嚴加核查；四是對可疑證據(jù)要申請有關部門進行技術鑒定，確 保證據(jù)的真實可靠，使核賠人做出準確的理賠意見；五是在嚴格核查證據(jù)的同時還要注意 收集證據(jù)，特別是對一些疑難案件，合法地、及時地收集各種證據(jù)顯得尤為重要。

5.加大懲罰力度。 對健康保險欺詐行為，政府監(jiān)管部門應當選擇嚴厲的懲罰措施，不給行為人以改正錯誤的機 會。罰金趨近于無限大，抑制健康保險欺詐的目的就容易達到。但通常罰金的增加要受到人 道主義和其他法律的限制，在實際執(zhí)行中不可能任意增大。在簽定健康保險合同時，保險公 司應盡可能將對保險欺詐行為的懲罰額度和監(jiān)督程度等內容約定到合同之中，引導投保人從 其自身利益出發(fā)而選擇對保險公司最有利的行為，即主動遵守最大誠信原則。此外，還需要 不斷加大對保險欺詐共犯的打擊力度，并在連鎖效應驅動下，間接提高欺詐行為人的違法成 本。

6.提高欺詐行為的機會成本。 健康保險欺詐行為一旦被發(fā)現(xiàn)后，無論對行為人名聲，還是對其人身自由均有不同程度的負 面影響，由此形成欺詐行為人的機會成本。政府有關部門如果不斷地提高欺詐行為的機會成 本，減少欺詐行為的額外收益，就可以在一定程度上抑制保險欺詐活動的企圖和頻率。

(作者簡介：陳鑫，中國大地財產保險股份有限公司山西分公司人身險部總經(jīng)理，主要從事 人身險業(yè)務管理工作 山西太原 030006) (責編：若佳)